2014年职工医保慢性病申请表.docVIP

2014年唐河县城镇职工医保门诊慢性病申请表. 姓 名 性 别 年 龄 申请病种代码 申请病种名称 医疗保险卡号 门诊慢性病卡号 工 作 单 位 在职 退休 移 动 电 话 其他联系电话 身份证号码 慢性病首次批准时间 年 家庭详细住址 病情摘要： 医师签名： 年 月 日 所在单位意见（盖章） 年 月 日 初诊医疗机构（盖章） 年 月 日 注：（一）申报病种代码和名称：1、恶性肿瘤；2、慢性肾功能不全（失代偿期）；3、异体器官移植；4、急性脑血管病后遗症；5、伴严重并发症的糖尿病；6、肝硬化（肝硬化失代偿期）；7、心肌梗塞型冠心病；8、慢性支气管炎肺气肿；9、类风湿性关节炎；10、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）；11、精神分裂症；12、再生障碍性贫血；13、系统性红斑狼疮；14、肺结核；15、丙型肝炎。 （二）2014年新申报人员须提供近期病历资料复印件（包括住院病历、就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等），病历复印件需加盖医院印章。 （三）申报人员不在规定时间内参加体检者视为放弃鉴定资格。 （四）每人仅限申报上述病种中的一种，多报无效；内容填写须完整、真实、清晰，否则不予受理。 （五）申报截止日期为2014