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理文书书写原则及应用 妇产科系列) 学院第三附属医院 心 的 利 时 制 的 仙 和 的 确 所 学习交流PPT 妇产科工作特点 临床护理存在问题 书写原则及总体要求 主要内容 具体的书写方法 学习交流PPT · 工作紧张忙碌(病人数量大周转快) · 面对特定病人群体，病人期望值高 · 涉及隐私、伦理问题多 ·产科临床护理对护理人员提出更高的专业化、 专科化的要求 广州医学院第三附属医院 The Third Afiliated Hospital Of Guangzhou Medical College 字 习 父 πPPT 妇产科的工作特点 临 卡 广理存在问题 @ 忽视了肿瘤病人的生活质量问题 @ 只注重了对产科基本病情(胎心、胎动) 的观察，却忽视了并发症的评估与观察 @ 专科评估不够全面， 以致没有提前解决存 在问题 广州医学院第三附属医院 The Third Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical College 子 刁 父π PPT 临床护理存在问题 @ 提前宣教意识不强 @ 只管宣教，忽视对宣教效果的评价 广州医学院第三附属医院 The Third Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical College 子 刁 父π PPT @ 危重病人观察不到位，处理机械、被动，对处理 后的再次评估欠缺 缺乏规范的培训 护士知识缺乏 不懂做 ◎护士缺乏对患者的全面评估 之 法么 纹丝 决的 质 证 象 量得不到保 终末式管理 土 甲 启 干 户 问题存在的原因 广州医学院第三附属医院 The Third Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical College 子 刁 父π PPT 出现问题 ■出台了《产科专业核心能力建设指南》 →层级培 训， 层级管理 ■出台了《临床护理技术规范》 →规范化培训教材 出台了《临床护理文书规范》 →提供指引，质量 控制 广州医学院第三附属医院 The Third Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical College 子 刁 父π PPT 体现实时性 书写方式要体现和适应分层级管理、 连续性排班和责任制的全人护理模式。 明确权限和职责，谁执行，谁签字， 谁负责。 广州医学院第三附属医院 The Third Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical College 子 刁 父π PPT 写 原 则 写分级总体要求 ◎见习、实习、进修、试用期护士：所有的护理记 录均应由本医疗机构具有独立执业能力的注册护 士修审并签名。 广州医学院第三附属医院 The Third Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical College 子 刁 父π PPT 产记录) ◎书写所做的治疗与护理措施(实时记录，写我所 做) ◎评估与书写正常与一般高危待产患者产科首次护 理记录单 ◎观察与书写孕产妇生命体征，患者病情变化(待 广州医学院第三附属医院 The Third Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical Colleg e 子 刁 父π PPT 分级总体要求- --初级 分级总体要求---初级 ◎填写用药观察表(硫酸镁、宫缩抑制 剂) ◎在高级责任护士指导下填写专科护理 记录单(胰岛素注射、深静脉血栓观察) ◎在高级责任护士指导下对出院患者进 行宣教与书写 广州医学院第三附属医院 The Third Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical College 子 刁 父π PPT 分级总体要求---高级 ◎评估与书写危重患者(严重高危妊娠)首次 护理记录单，或指导下级护士； ◎实施高风险、高技术前的告知、操作、观察 与记录 (PICC 置管、肛门指检、子痫及产后 大出血的处理) 广州医学院第三附属医院 The Third Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical College 子 刁 父π PPT 分级总体要求---高级 ◎出现危机值处理后进一步评估与观察 记录 ◎审核责任护士书写的专科护理记录单 与出院记录 ◎填写护理会诊单 广州医学院第三附属医院 The Third Afiliated Hospital Of Guangzhou Medical College 子 刁