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管理表格 施工用电作业许可证(A) 表格编号 申请 用电单位 负责人 联系电话 用电地点 用电用途 接入点名称 接入点编号 电气专业人员 姓名及手机号 接入点位置 工作电压： 作业时间 从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 安全措施 是否附专项安全方案 ： □ 是 □ 否 其他附件(危害识别等)： 是否附用电设备负荷清单： □ 是 □ 否 清单说明： □接引点确认 □上锁点确认 □电源接线状态符合要求 □电缆规格及走向符合要求 □线路标志确认 □电缆及设备外观合格 □漏电保护符合要求 □负荷确认 □电气绝缘状况合格 □接地电阻符合要求 □线路架空 □配电柜防护符合要求 □配电盘、箱开关配置符合要求 □穿越保护 □符合临时用电组织设计 □防爆区域 □符合防爆要求 □有禁止合闸等警示标识 □其它安全措施 本人已对施工用电的设备设施进行检查确认，符合安全要求；对作业过程可能出现的风险进行了识别并采取了风险削减和监控措施，能够满足作业安全要求。 施工单位项目电气负责人： 年 月 日 时 会签 批准 施工单位项目 负责人签字： 年 月 日 时 施工单位项目HSE 负责人签字： 年 月 日 时 监理单位电气 工程师签字： 年 月 日 时 施工部（电管单位）电气 负责人签字： 年 月 日 时 关闭 本人已确认现场总开关箱没有负荷，将按照用电申请接线部位拆除接线线路并确保拆除过程中的安全。 施工单位项目电气负责人员签字： 年 月 日 时 本人确认作业符合安全要求，该线路已拆除，作业许可证关闭。 施工部（电管单位）电气负责人签字： 年 月 日 时 取消 因以下原因，作业许可证取消： 提出人： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 说明：本表单一式三份，施工单位、监理、施工管理部一份。