受限空间作业许可证.docxVIP

管理表格 受限空间作业许可证 表格编号 申请 作业单位 现场负责人 联系电话 作业地点 作业内容 作业时间 从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 作业人 我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。 施工现场负责人： 年 月 日 时 安全措施 是否附专项安全方案 ： □ 是 □ 否 其他附件(危害识别等)： 作业类型：□焊接 □钻孔 □气割 □化学清洗 □用电 □喷涂 □挖掘 □其它： 涉及的相关作业许可：□动火作业许可 □高处作业许可 □盲板作业许可 □施工用电作业许可 □射线作业许可 □挖掘作业许可 □其它作业许可 危害识别：□爆炸性粉尘 □易燃性物质 □腐蚀性液体 □挥发性物质 □高压介质 □惰性气体 □有毒有害化学品 □高温、低温 □转动设备 ￡淹没、掩埋 □空间内活动受限 □坠落、滑跌 □其它： 安全措施： 设备隔离 人员防护 用电 防火 □停止运转 □通风设施 □断开电路 □水源与输送 □断开或盲板隔离 ￡呼吸设备 □防爆设备、工具 □阻燃毯 □张贴警告标志 □防护服 □工具、照明的安全电压 □灭火器 □设置警戒 □通讯设备 □接地和漏电保护 □防火服 □盖上工业下水道井盖 □连在入口点的救生索 □绝缘工具 □消防车 □其它： 是否需要气体检测： □ 是 □ 否 检测频次： □ 附检测单 本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。 现场作业监护人员： 年 月 日 时 会签批准 施工单位项目负责人： 年 月 日 时 施工单位项目HSE负责人： 年 月 日 时 监理单位HSE负责人： 年 月 日 时 项目分部HSE负责人： 年 月 日 时 关闭 此项作业已经安全的完成，未在施工现场留下任何不安全隐患。 施工现场负责人： 年 月 日 时 本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业票关闭。 监理单位HSE负责人： 年 月 日 时 取消 因以下原因，作业票取消： 提出人： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 说明：本表单一式四份，监护人、施工单位、监理单位、项目分部各一份。