死因监测工作表册.doc

死亡调查记录 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 被调查者： 与死者关系： 联系电话： 地址或单位： 死者姓名: 性别: 民族： 婚姻状况： 文化程度： 个人身份： 身份证号码： 出生日期： 年 月 日 年龄： 岁（月、天） 死亡日期： 年 月 日 时 分 死亡地点： 户籍地址： 常住地址： 生前工作单位： 可联系家属： 与死者关系： 联系电话： 地址或单位： 死者生前病史及症状体征： 以上情况属实，被调查者签字： 家属是否有《居民死亡医学证明（推断）书》 1.有 2.无 3不详 如有，出具单位： 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者生前主要疾病最高诊断单位： 最高诊断依据： 死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内： 1.是 2.否 死因推断： 调查者签字： 调查日期： 年 月 日 填表说明： 1 本表用于卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站、社区卫生服务站等工作人员开展死亡原 因调查时使用。 2 被调查家属能够出具《居民死亡医学证明（推断）书》仍需填写此表，并填写出具单位、 原《居民死亡医学证明（推断）书》编号。 3 本表所有内容必须真实可信，填写齐全，未填写内容必须说明原因，婴儿死亡时间填到时、 分。 4 被调查者应为死者近亲或知情人。 5 死者身前病史：按照死者身前发病经过记录，需要记录在**年（月）在**医院诊断，诊断 的疾病名称。 6 死者身前症状体征：记录引起死者死亡的相关症状体征，或死前的临床表现。 7 示例 7.1 死者生前xx年在仪陇县人民医院诊断为慢性支气管炎，2010年在川北医学院诊断为肺气肿，xx年1月5日因病情加重在仪陇县人民医院住院治疗诊断为肺源性心脏病。经抢救无效于xx年1月10日11时20分死于仪陇县人民医院。 7.2 死者生前患有老年性痴呆3年，死者于生前2月因无故外出，由政府工作人员送往南充 身心医院检查诊断为老年性痴呆，经住院治疗，病情未见好转，于xx年1月30日13 时10分经抢救无效死亡。 7.3死者生前2月前因腹痛到仪陇县中医医院诊断为“直肠癌”后回家疗养。病情加重于xx年2月18日死于家中。 7.4死者生前有高血压病史3年，死者于死前1月自觉头晕、胸闷到仪陇县县中医院检查诊 断为高血压病、冠心病，一直门诊服药治疗，死者于死前1周，在家劳动后自觉乏力、 头晕，随即到村卫生站治疗，因病情严重，村医建议到上级医疗机构治疗，家属立即送 往仪陇县中医院检查，诊断为脑梗死、冠心病，经住院治疗后，病情未见好转，家属要 求自动出院，于xx年1月1日在家死亡。 7.5死者生前长期在外打工，平时身体健康，xx年12月5日在外办事，在街道上行走时被小汽车撞伤，当地***医院诊断为颅内损伤，经抢救无效死亡。 7.6死者生前体健，无其他疾病。死前3天左右精神及食欲欠佳，无其他症状，未就医，于 xx年12月20日在家死亡。 7.7死者生前长期从事建筑工，平时身体健康，xx年3月5日不慎从手脚架上跌落，送***医院诊断为颅骨骨折，颅内损伤，于xx年3月5日14时10分死亡。 7.8死者xx年1月30日在堰塘边玩耍，不慎跌入死亡。