大咯血的处理原则.docx

1.一般处理 对大 1.一般处理 对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除 病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮 病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致 死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张， 可用小剂量镇静剂，如地西泮 2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂 10mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可 给予镇咳药，如喷托维林 25mg，口服，3 次/d；或依普拉酮 40mg，口服，3 次/d。必要时可给予可待因 15～ 30mg，口服，3 次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免 抑制咳嗽反射，造成窒息。2.止血治疗 （1）药物止血： ①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩， 肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法： 垂体后叶素 5～10U+25%葡萄糖液 20～40ml，缓慢静注（10～15min 注毕）；或垂体后叶素 10～20U+5%葡萄糖液 250～500m1，静滴。必要时 6～8h 重复 1 次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。 ②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有： 酚妥拉明：为α 受体阻滞剂，一般用量为10～20mg+5%葡萄糖液 250～500ml，静滴，1 次/d，连用5～7 天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在 80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。 普鲁卡因：常用剂量为 50mg+25%葡萄糖液 20～40m1，静脉注射，4～6h；或 300～500mg+5%葡萄糖液 500ml，静滴，1 次/d。首次用此药者，应作皮试。 ③阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg 或山莨菪碱 10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。 ④一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如： 氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸（EACA） 6.0g+5%葡萄糖液 250ml，静滴，2 次/d；或氨甲苯酸（PAMBA） 0.1～0.2g+25%葡萄糖液 20～40ml 中，缓慢静注，2 次/d，或氨甲苯酸（PAMBA）0.2g+5%葡萄糖液 250ml 中，静滴，1～2 次/d。 酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：具体用法： 酚磺乙胺 0.25g+25%葡萄糖液 40m1，静注，1～2 次/d；或酚磺乙胺 0.75g+5%葡萄糖液 500ml，静滴，1 次 /d。 巴曲酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。每安瓿含1 个克氏单位（KU）的巴曲酶。注射1KU 的巴曲酶 20min 后，健康成人的出血时间会缩短至1/2 或 1/3，其效果可保持 2～3 天。本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每天用量1.0～2.0KU，儿童0.3～1.0KU，注意用药过量会使其功效下降。 此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）；参与凝血酶原合成的维生素 K；对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。 支气管镜在大咯血治疗中的应用：对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：一是明确出血部位；二是清除气道内的陈血；叁是配合血管收缩剂、凝血酶、气 囊填塞等方法进行有效地止血。出血较多时，一般先采用硬质支气管镜清