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— — PAGE 5 — 众创空间申报书 众创空间名称： 运营主体名称： （盖章） 联 系 人： 联 系 电 话： 填 报 日 期： 2023年 月制  承 诺 书 我单位 在申报2023年度四川省众创空间期间，所填报内容和提交材料真实、准确。若填报失实或违反规定，愿负全部责任，并承担由此产生的一切后果。 申报单位负责人（签章）： 申报单位：（签章） 年 月 日 一、基本情况 众创空间名称 成立日期 是否具有独立法人资格 是□ 否□ 负 责 人 职 务 联系电话 联 系 人 固定电话 手 机 通讯地址 运营主体名称 注册时间 统一社会信用代码 法人代表 注册资金(万元） 注册地址 机构性质 事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他□ 众创空间总体概述：包括众创空间创办目的、定位、发展理念、运行机制、盈利模式、机构设置、管理制度等 二、服务能力 1.服务场地情况 众创空间服务场地总面积（㎡） 创业团队和企业场地与公共服务场地的面积占总面积比例为 其中 创业团队和企业场地面积（㎡） 公共服务场地面积（㎡） 自用面积（㎡） 其他面积（㎡） 提供创业工位数量（个） 2.创业团队和企业情况 创业团队和企业数量（人） 创业团队和企业人员数量（人） 其中 创业团队数量（人） 其 中 创业团队人员数量（人） 企业数量（人） 企业人员数量（人） 3.服务队伍情况 众创空间管理服务人员数量（人） 其中 专职专业服务人员（人） 兼专职创业导师数量（人） 4.年度服务情况 年获得投融资的企业数量（个） 年入驻创业团队和企业数量（个） 年新增注册企业数量（个） 年开展创新创业活动的数量（场次） 5.众创空间为创业团队和初创企业提供的主要孵化服务 6.众创空间在孵化服务队伍建设及创业导师方面工作的情况 7.众创空间为创业团队和企业提供技术创新服务、线上信息服务平台建设和使用等情况 如众创空间没有线上信息服务平台，只需填写为创业团队和企业提供技术创新服务的情况 三、服务绩效 1.众创空间成功孵化案例（2个） 重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业团队或企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况 2.在搭建投融资渠道，对接各层次资本市场，以及加强自身投资功能方面工作的情况 签约合作协议投融资机构3家以上，同时获得过融资的初创企业或创业团队2家以上。 3.众创空间内创业团队和企业带动大学生高质量就业的情况 四、发展思路、目标及措施 附件：1.运营主体资质相关文件 2.服务场地情况表 3.管理服务人员情况表 4.创业导师情况表 5.累计入驻创业团队情况汇总表 6.累计入驻企业情况汇总表 7.开展创新创业活动情况汇总表 8.各级政府政策宣传情况汇总表 附件2-1 运营资质相关文件 一、运营主体法人营业执照复印件（加盖公章）； 二、众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件； 三、众创空间团队和企业入驻标准、毕业与退出机制等管理制度 复印件。 附件2-2 服务场地情况表 场地地址 众创空间 总面积 （㎡） 其中（㎡） 产权情况 创业团队和企业 场地面积 公共服务 场地面积 自用面积 其他面积 □ 自有产权 □ 受托管理 □ 租赁 须附：1.自有产权证明须提供产权证和布局平面图复印件； 2.受托管理房产须提供受托管理合同、产权证和布局平面图复印件； 3.租赁房产须提供租赁合同、产权证和布局平面图复印件。 附件2-3 专业服务人员情况表 序号 姓名 年龄 职务 学历学位 所学专业 创业、投融资、企业管理等经验或 创业服务相关培训情况 1 2 3 4 5 …… 须附：相关学历证书、培训证书等文件复印件。 附件2-4 创业导师情况表 序号 姓名 所在单位 职务 服务领域 备注 1 2 3 …… 须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料； 2.创业导师辅导创业团队和企业的相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。 附件2-5 累计入驻创业团队情况汇总表 序号 创业团队名称 负责人姓名 入驻时间 创业团队 人员数量 是否转化为企业 转化为企业注册时间 是否迁出 迁出时间 获得投融资情况 是否获得 投融资 获得时间 投融资金额 （万元） 1 □是