医务科督导检查表.docx

医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表 科室 临床科室 日 期 督导人员 科主任签字 督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议 落实各项医疗质量管理制度，重点是 核心制度的情况 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊 疗技术常规，规范诊疗行为，临床路 径和单病种管理的执行情况的检查。 关键环节（如危急重患者管理、 输血与药物管理、有创诊疗操作 等） 的检查情况 疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合 诊疗检查的情况 医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行 情况合格率的检查情况 对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。 严格按照手术分级管理权限手术 手术、麻醉等技术项目的分级管理与 执行。对实施手术、麻醉、介入等高 风险技术操作的卫生技术人员的检查 情况。 执行留观、入院、出院、转科、转院 制度，并有相应的服务流程等情况检 查 内科十六种疾病、外科 9 类手术监测 根据患者病情，选择适宜的临床检查， 并 将检查结果记录、分析在病例中。 医 疗 三级医师负责制度、查房制度的落实 情况 质 量 院内会诊时会诊医师资质、时限、会 诊记 控 制 录的规范性，及会诊意见的落实。 根据临床诊断、病情评估的结果与术 前讨论，制订手术治疗计划或方案。 术后医嘱由手术医师开具，术后患者 的生命指标监测结果记录在病历中并 制定医疗计划。 住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准 输血管理：输血四单的填写、输血前的 检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血原因及输血后评价 肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由 主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批） 对住院时间超过 30 天的患者的病情讨 论。 对患者的岀院指导与随访记录的检查 情况 住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。 医务人员手卫生监测 患者合法权益保护制度、医患沟通制 度、医患知情同意告知制度的落实情 况。医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况。 对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊 诊疗 医 患 或输血、贵重药品、耗材等履行 书面知情同意。 沟 通 择期手术患者在手术前完成各项术前 检 查、病情和风险评估以及履行知情 同意的 告 知 情况 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗 教信仰的情况。 是否完成麻醉前、麻醉后访视访视， 是否签署《麻醉知情同意书》 患者身份识别方式与查对制度执行情 况 医 对医疗技术风险处置与损害处置预案 的知晓及执行情况。 “患者安全目标”的落实情况 疗 患者住院风险评估，病情变化后及岀 院风 安险评估 安 重大手术上报审批情况 全 非计划再次手术的分析、记录，上报 审批情况。 手术安全核查与手术风险评估制度与 控 流程的执行情况 制 手术后并发症的风险评估和预防措施 到位急诊手术绿色通道的执行情况 急会诊执行情况 危急值报告制度的执行情况 邀请患者主动参与医疗安全管理，尤 其是患者在接受介入或手术等有创诊 疗前。 重点病人、特殊病人及严重不良反应 报告情况 医疗不良事件上报情况 肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理 及规范使用情况。 《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况 40% 合 理基药使用情况 260% 合 理 肿内药占比詬 3%，心内、神内 55% 外科药占比 总 5%，骨科€0%，头科 用 药 ^30%，妇科 15% 特殊药品管理，用药指征及合理性药械不良事件上报情况 对口 下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情 况 支援 各项义诊 传染 传染病学习培训 病管 传染病报告情况 理 传染病各项登记报表 双向 转往上级医院情况 转诊 转诊 转往下级医院情况 应急 应急预案手册熟悉程度 预案 突发事件抢救情况 科室三基三严学习 业务 院内、科内学习 急救技能培训 学习 实习、进修人员培训 法律法规、制度的学习，掌握情况 医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表 科室 急诊科 日 期 督导人员 科主任签字 督导检查内容 检查中发现的问题 整改建议 业务 1 科室三基三严学习 学习 2、院内学习 3、急救技能培训 4、实习、进修人员培训 1 基药使用情况冷 0% 合理 2、抗生素使用情况＜30% 用药 3、药占比＜50% 4、精麻药品管理 对口 1 所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况 支援 2、各项义诊 传染 1 传染病学习培训 病管 2、传染病报告情况 理 3、传染病各项登记报表双向 1 转往上级医院情况 转诊 2、转往下级医院情况应急 1 应急预案手册熟悉程度预案 2、突发事件抢救情况 1 法律法规 2、工作制度、岗位职责、核心制度 3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急 救流 医 疗 程 4、患者身份识别方式与查对制度执行 情况 安 全 5、医患告知情况：医疗风险、