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下尿路相关疾病 泌尿系解剖 盆底的解剖 下尿路疾病的治疗目的 • 保护肾功能 • 提高生活质量 尿失禁的定义及分类 • 尿液不自主地流出 • 国际尿控协会(ICS) 尿失禁的定义 尿失禁的分类 • 急迫性尿失禁 • 压力性尿失禁 • 混合型尿失禁 尿失禁的分类 • 无意识性尿失禁 • 持续性尿失禁 • 夜间遗尿 • 排尿后滴沥 • 充溢性尿失禁 • 尿道外尿失禁 尿失禁的流行病学 尿失禁的流行病学 • 60岁老年尿失禁发生率 • 男性： 18.9% • 女性： 37.7% • 生活质量：皮肤糜烂，身体异味 男性尿失禁 • 60岁以上男性尿失禁比率 • 急迫性尿失禁40-80% • 混合性尿失禁10-30% • 压力性尿失禁0-10% 女性压力性尿失禁 • 尿失禁的患者随着年龄的增长而增加 • 患病率： • 青年女性： 20-30% • 中年女性： 30-40% • 老年女性： 40-50% 病理生理学 下尿路解剖 • 排尿控制的外周结构 • 逼尿肌 • 括约肌 • 内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈 • 外括约肌：盆腔与尿道周围横纹肌 下尿路的解剖 逼尿肌：由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互 交错排列而成 逼尿肌 下尿路神经支配 • 膀胱储尿和排尿控制的神经支配 • 交感神经 • 副交感神经 • 躯体神经 • 中枢控制下相互协调 T11-L2交感 S2-4副交感 阴神经 膀胱的神经支配示意图 . 经尿道的尿失禁：膀胱异常和/或膀胱出口(括约肌)异常 . 尿道外的尿失禁：泌尿系统瘘管或异位输尿管引起 尿失禁 膀胱异常(尿动力学表现) . 逼尿肌过度活动：尿动力学检查表现为逼尿肌不自主性收缩 . 膀胱低顺应性：异常的膀胱容量压力关系 膀胱容积和排尿 膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系 安全容量是关键 • 单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是 要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。 • 只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。 • 膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常。 残余尿 • 排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。 • 正常女性残余尿量不超过50ml， 正常男性不超过20ml。 • 残余尿量100ml， 需要采用导尿等方法辅助排出。 资料 • 逼尿肌反射亢进示意图：该患者17岁，自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和 急迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收 缩(即患者不能控制)，从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌， 仍出现急迫性尿失禁。 资料 • 低顺应性膀胱示意图。该病人为脊髓栓系患者。充盈期膀胱测压显示 灌注90ml左右时膀胱压力达到40cmH2O。从本图中可以看出，尽管该 病人的膀胱容量大约300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其压力均超 过40cmH2O，提示该病人的膀胱安全容量仅为90ml。 逼尿肌过度活动原因(神经源性) • 脊髓以上神经损害 • 脑卒中、帕金森病、脑积水、脑肿瘤 • 外伤性脑损伤、多发性硬化 • 骶上脊髓损害 • 脊髓损伤、脊髓肿瘤、多发性硬化 • 脊髓发育不良、横断性脊髓炎、糖尿病 逼尿肌过度活动原因(非神经源性) • 膀胱感染 • 膀胱出口梗阻 • 男性：前列腺和膀胱颈， 狭窄 • 女性：盆地器官脱垂，膀胱颈狭窄(术后.尿道. 憩室) • 膀胱肿瘤、膀胱结石、膀胱异物 • 膀胱老龄化 膀胱低顺应性原因(神经源性) • 脊髓发育不良 • 骶上脊髓损伤或疾病 • 根治性子宫切除术 • 腹会阴联合切除术 • Shy-Drager综合征 膀胱低顺应性(非神经源性) • 结核性膀胱炎 • 放射性膀胱炎 • 慢性留置尿管 • 膀胱出口梗阻 诊断与评估 尿失禁的诊断 • 病人昼夜排尿几次、两次排尿的间隔多长 • 为什么有尿意时必须排尿 • 尿失禁严重程度(几滴、渗透外衣) • 是否使用保护性尿垫，尿垫是否湿透 • 为什么更换尿垫，多少次 • 病人是否意识到尿失禁的发生或只是发现弄湿衣物 • 尿失禁发生前是否有尿急感？如果有，排尿能被推迟多久 尿失禁的诊断 • 咳嗽、打喷嚏及坐位变站位是否发生尿失禁，或只有重体力活 动时发生 • 尿失禁是否具有体位性？平躺或座位是否发生过 • 是否发生过排尿起始困难，是否需要加压或用力才能开始 • 尿流是否无力或中断？是否有排尿后滴沥？ • 是否发生过尿潴留 尿失禁的确定诊断 • 检查者亲眼目睹