稳定型心绞痛的规范化治疗课件.pptxVIP

稳定型心绞痛的规范化治疗 中山市博爱医院心内科 李明光 心绞痛的定义 • 心绞痛是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为 特征的临床综合征，典型者可因劳累或情绪激 动而加重，含服硝烟甘油可缓解。 心绞痛通常发生在冠状动脉至少一支主要 分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力 或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代 谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作 。 胸痛的临床分类 . 典型心绞痛(明确的) 性质和持续时间典型的胸骨后不适感 劳累或情绪激动可以诱发 休息或含服硝烟甘油可以缓解 . 非典型心绞痛(可疑的) 具备上述特征中的两项 . 非心绞痛 仅具备上述特征中的一项或没有 心绞痛可分为稳定型和不稳定型两类 • 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度 、频 度、性质 、及诱发因素在数周内无显著变化的 患者。 • 稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危 险 。 • 心绞痛的诊断主要根据病史，具有一定的主观 性。故难以评价不同患者间的差异 。 慢性稳定型心绞痛 慢性稳定型心绞痛的规范化治疗 • 长期以来对慢性稳定型心绞痛的最佳治疗策略 难以界定,不断出现的新诊疗手段和临床证据 都不断冲击着旧有的指南 。 2006年,欧洲心脏病学会(ESC)更新了原有 的《慢性稳定型心绞痛治疗指南》 2007年初,中华医学会也推出了《中国慢性稳 定型心绞痛治疗指南》 2007年12月, ACC/AHA指南也对2002年版 《慢性稳定型心绞痛治疗指南》进行了更新 。 慢性稳定型心绞痛的规范化治疗 • 治疗目的 预防心肌梗死和猝死，改善预后 。 减轻症状和缺血发作，提高生活质量。 • 干预措施 生活习惯干预 药物干预 再血管化治疗 改善缺血症状的药物 β受体阻滞剂 ( Ⅰ ) 硝酸酯类 ( ⅠA ) 钙拮抗剂 ( β+CCB ⅠA ) 其他治疗药物 曲美他嗪 (Ⅱb) 尼可地尔 改善预后的药物 阿斯匹林 ( ⅠA) 氯吡格雷 ( IIa B ) β受体阻滞剂( ⅠA) 调脂治疗 ( ⅠA) 血管紧张素转换酶抑制剂 ( ⅠA ) 慢性稳定型心绞痛的药物治疗 改善预后的药物--阿斯匹 1) • 随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服 用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管 性死亡的风险约1/3。 • 无用药禁忌者，应给予口服阿司匹林最佳剂量 范围为75－150mg/d ( ⅠA ) 。 • 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作 为替代治疗 。 阿斯匹林药代动力学 • 口服后在胃、肠迅速吸收 。普通剂30-40分钟; 肠溶片3-4小时达血浆峰值 。血浆半衰期15-20 分钟 。 • 对血小板环氧化酶抑制是不可逆的失活(血小板 无细胞核，不能重新合成环氧化酶)，这一作用 在血小板的整个生命周期(约10天)均存在。 改善预后的药物--阿斯匹 2) • 大约有20%的完整功能血小板就能维持正常内 环境恒定 。每天循环中约有10%的血小板发生 更新。这就使半衰期极短的阿斯匹林每天一次 服用即可达到充分的抑制环氧化酶作用 。 改善预后的药物--阿斯匹 3) 凝 血 瀑 布 a因子 血栓素A2 氯呲格雷 凝血酶原 纤维蛋白原交联 血酶 血小板聚集 血栓形成过程 vW因子 ADP 凝血酶 肾上腺素 5-羟色胺 活化血小板 血 小胶原板 维蛋白原 组织因子 血 栓 纤溶酶 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 阿斯匹林 血小板糖蛋白 血 小 板 低份子肝素 纤维蛋白 纤维蛋白 白细胞 溶栓药 降解 前列腺素H2 组织特异性异构酶 过氧化氢酶 过氧化氢酶 磷脂酶A2 环氧化酶1 环氧化酶2 血栓素A2 前列环素 阿斯匹林 前列腺素G2 促进 抑制 抑制 花生四烯酸 引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维 蛋白原交联性血小板聚集 破裂的斑块 动脉管壁 GP IIb-IIIa 纤维蛋白原交联 GP Ⅱ/Ⅲa拮抗剂 纤维蛋白 凝结 维蛋白原 血小板 血小板 血小板 改善预后的药物--阿斯匹 4) •服阿斯匹林最佳时间? v心血管事件的发生高峰多在5-12点。 v 夜间人休活动少，血粘度高，血小板聚集增加。 v 服肠溶阿斯匹林3-4小时达高峰，因此在晚上 服用更有利于对血小板的抑制，预防心血管 事件的发生。 v 但此建议仍缺乏循证医学证据。并且阿斯匹林 一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的。 过分强调固定一时间服药不一定必要。 改善预后的药物--阿斯匹 5) 规范使用阿斯匹林的含义 • 所有有适应证的患者使用阿斯匹林 • 合适的剂量: 75-150mg/d • 合适的疗程: 推荐长期服用 • 最佳的肠溶剂型: 副作用最少 改善预后的