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冠心病护理查房 1 . 定义 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭 窄或阻塞，和(或)因冠状动脉 功能性改变(痉挛)导致心肌缺 血缺氧或坏死而引起的心脏病， 统称冠状动脉性心脏病，简称冠 心病。亦称缺血性心脏病。 2 . 4 . 一般资料 l 姓名： 性别： 女 年龄： 77岁 l 入院日期及方式： 2017-6-13 门诊平车入院 l 主要诊断： 冠心病 病例介绍 5 . 疾病相关资料 现病史 主诉‘阵发性胸闷、憋气14年余，加重伴喘憋1天’患者14 年前快走行走、上楼、提重物等活动后出现胸闷、憋气， 程度不重，休息10分钟左右可缓解，症状发作不频繁，未 曾诊治。 11年前患者感冒后上诉症状加重，住我院治疗， 对症治疗后症状缓解。 8年前于我科行冠状动脉造影，诊 断为冠心病，此后患者多次因心功能不全在我院住院治疗。 于2017-6-13再发胸闷伴大汗，门诊以“冠心病”收入院。 既往史 • 高血压 20年 病例介绍 6 . 疾病相关资料 “ 永久起搏器植入术 8年 “ 高脂血症病史 6年 “ 反流性食管炎病史 2年 “ 周围动脉粥样硬化症、左颈外动脉狭窄病史 2年 “ 甲状腺结节病史 1年 “ 血小板减少原因待查病史 5天 过敏史 “ 否认药物及食物过敏史 家族史 “ 无 病例介绍 7 . 日常生活形态及自理能力 饮食： • 食欲好 排泄 • 可自行排大小便，小便每日1500ml左右,大便1-2日一次 睡眠 • 睡眠时间每天6小时 ADL评分 • 入院评分30分 病例介绍 8 . 心理社会情况 情绪状态 l 紧张 l 焦虑 对疾病认知 l 较差 病例介绍 9 . 身体评估 意识状态 • 患者神智清楚，精神弱，言语流利，对答问题正确，焦虑， 心律失常，心房颤动 生命体征 • T 36.5℃ P 78次／分 心率85次／分 • R 20次／分 BP 116／75mmHg 语言交流 语言流利，查体合作 运动情况 • 可下床在他人搀扶室内活动缓慢行走 病例介绍 10 . 老年性脑改变 左房57.5mm;左室舒张末期内径60mm，EF 45% 静息心肌显像示左室明显扩大，左室 壁各部位放散性分布未见明显异常 完全性左束支传导阻滞，起搏心律， 房颤律 8年前冠状动脉造影 对角支开口70-80%局限性狭窄；右 冠中段 40-50%狭窄 头CT 超声心动 辅助检查 心电图 11 . 化验检查 入院后检查： • 全血细胞分析：血红蛋白 93.0(g/L) ↓ (115-150) • 红细胞3.00(*10^12/L)* ↓ (3.8-5.1) • 凝血3项+D2：部分凝血活酶时间39.4(sec) ↑ (25.1-36.5) • 生化全项:同型半胱氨酸29.9 (umol/L) ↑ (0-20) • 肌酐116 (umol/L) ↑ (44-115) • 尿酸637 (umol/L) ↑ (90-420) • 低密度脂蛋白1.00 (mmol/L) ↓ (1.9-3.8) • 白蛋白37.0(g/L) ↓ (40-55) • 动态红细胞沉降率： 54 (mm/h) ↑ (0-20) • 内生肌酐清除率： 37.3 (ml/min) ↓ (80-120) 12 . 如何治疗 血脂调节药 匹伐他丁 控制心衰 多巴胺 抗凝药物 阿司匹林 利尿 呋塞米 13 . 冠状动脉粥样硬化、斑块 14 . 红细胞 堵塞的血管 6月14日 患者神智清楚，查体合作 言语流利，主诉胸闷 T 36.4℃ P 72次／分 HR 72次／分 R 20次／分 BP 117／75mmHg 全血细胞分析： 血红蛋白 93.0(g/L) ↓ (115-150) 红细胞3.00(*10^12/L)* ↓ (3.8-5.1) 凝血3项+D2： 部分凝血活酶时间39.4(sec) ↑ (25.1-36.5) 生化全项:同型半胱氨酸29.9 (umol/L) ↑ (0- 20) 肌酐116 (umol/L) ↑ (44-115) 尿酸637 (umol/L) ↑ (90-420) 低密度脂蛋白1.00 (mmol/L) ↓ (1.9-3.8) 白蛋白37.0(g/L) ↓ (40-55) 心电图： 房颤律 6月20日患者半小时前突发呼吸困难，表情 痛苦，端坐呼吸，不能平卧 T36.5℃ P92次/分 HR130-145次/分 R22次/分 BP145/90