健康记录调查表格式.docx

原创日期： 修订日期： 原创日期： 修订日期： 健康记录调查表 姓名（姓氏、名字）：婚姻状况：男女 出生日期： 姓名（姓氏、名字）： 婚姻状况： 男 女 出生日期： 单身 有伴侣 已婚 分居 离异 丧偶 前任医生或转诊医生： 上次体检日期： 个人健康记录 儿童期疾病： 麻疹 ? 腮腺炎 ? 风疹 ? 水痘 ? 风湿热 免疫接种和日期： 破伤风 小儿麻痹症 肺炎 肝炎 水痘 流行性感冒 MMR 麻疹、腮腺炎、风疹 列出其他医生诊断出的所有医学问题 手术 年份 原因 医院 其他住院治疗 年份 原因 医院 是否曾接受过输血？ 是 否 请转到下一页 此调查表中包含的所有问题都是选答的，它们将被严格保密。毒品 此调查表中包含的所有问题都是选答的，它们将被严格保密。 毒品 目前是否在使用娱乐性毒品或街头毒品？ 是 否 是否曾用注射针头给自己注射街头毒品？ 是 否 列出您的处方药和非处方药，如维生素和吸入器 列举药物名称 含量 服药频率 药物过敏 列举药物名称 您的反应 卫生习惯和个人安全 卫生习惯和个人安全 运动 不活动（不运动） 适度运动（即爬楼梯、步行 3 个街区、打高尔夫球） 偶尔剧烈运动（即工作或娱乐，持续 30 分钟，每周少于 4 次） 经常剧烈运动（即工作或娱乐，持续 30 分钟，每周 4 次） 饮食 是否在节食？ 是 否 如果是，您是否在按照医生的指示进行医疗饮食？ 是 否 平常