其他伤害-“12.20”操作失误导致反应波动事故.docxVIP

12. 20〃操作失误导致反应波动事故 事故经过： 2003年12月20日13: 58左右，掌握室人员发觉乙烯脱燃氢气 流量低报，检查发觉反应压力P工CA-4001-94和乙烯进料F工CA-4001 一的SP值都为。，反应压力和乙烯进料急剧下降，操作人员认为是仪 表故障,马上通知仪表人员进行检查。13:59:45班长马上将HS-4001-57 打到解除，并准时通知调度。 14: 01: 30班长将HS-4001-57打至lj AUTO位.班长命令聚合外操到现场 预备将反吹切高压氮气，并通知仪表人员进行检查。 14: 00: 18聚合主操将F工CA-4001-1操作模式由串级模式BCAS改 为手动MAN模式。 14: 01: 13 将 FICA-4001-1 0P 值从 50%改为 55%。 14:01:43 FICA-4001-1 调整阀开度 0P 值从 55%改为 58%。 14:01:55 FICA-4001-1操作模式从手动模式MAN改为自动模式 AUTO 14:04:06 FICA-4001-1 设定值 SP 值从 17. 009T/H 改为 16. SOT/Hol4: 06: 09 F工以-4001-1操作模式从自动模式AUTO改为串级模式BCAS 14:07:09 PRCA-4001-94 设定值 SP 从 2285kPa 改为 2290kPao 在止匕期 间，反应压力