《工伤认定申请标准表格》填写范例.docxVIP

-- 4、《工伤认定申请表》填写典范 编号： 工伤认定申请表 （单位申请时） / （个人申请时） 申请人：中山市××制品有限企业 / 黄×× 受伤害员工：黄×× 申请人与受伤害员工关系：劳动关系 / 本人 申请人地点：中山市××镇××街×号 邮政编码： 5284×× 联系电话： 88××××× 填表日期： 2005 年×月×日 劳动和社会保障部 制 -- -- 员工姓名 黄×× 性别 男 出生年代日1980 年1 月2日 身份证号码 ４４２０００×××× 工作单位 中山市××制品有限企业 联系电话 ８８×××× 员工、工种 参加工作 申请工伤或 ××工 1997年1月 申请工伤 或工作岗位 时 间 视同工伤 2005年1 月 2005年1月 伤害部位或 事故时间 20日xx 时 诊疗时间 右手食指 20日 疾病名称 xx分左右 接触职业病 接触职业病 职业病名 危害时间 危害岗位 称 家庭详尽 湖南省常德市××村××组××号 地 址 受伤害经过简述（可附页） ： 本企业员工黄××，于 1997年1 月进入本企业工作，任职××工。在 2005 年1 月20 日上午10点30 分在××车间操作××机器，在拿取零零件时，被× ×机 器×伤右手食指。过后即送中山市××医疗治疗。 受伤害员工或亲属建议 用人单位建议： 所填情况属实，同意 xx所受事故 本人同意申请工伤认定。 伤害为工伤。 署名 黄×× 法定代表人署名 年 月 日 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理建议： 备注： 伤者已参加工伤保险 印章 年 月 日 -- -- 工伤认定文书送达地点及代收人确认书 为保证工伤认定伤者或其直系亲属能实时、 正确地收到工伤认定文书，在提出工伤认 定申请时， 伤者或其直系亲属应确认送达地点或指定文书代收人。 或本人不能直接接收文书 的， 应指定代收人并提交代收人身份证复印件。 申请人在劳动保障行政部门作出决定前更改 送达地点的，应该实时以书面方式见告劳动保障行政部门。 因申请人提供或确认的送达地点不正确、 拒不提供送达地点、 送达地点更改未实时见告 劳动保障行政部门、 申请人本人或其指定的代收人拒绝签收， 致使工伤认定文书未能被申请 人实际接收的， 文书退回之日视为送达之日。 送达地点：湖南省常德市××村××组××号 邮政编码： ×××××× 联系电话： 88××××× 代收人姓名：张 ×× 代收人身份证号码： ×××××××××××××××××× 联系电话： 13 ××××××××× 送达地点：广东省中山市 ××镇××村××号 伤者或直系亲属签名： ××× ××××年 ××月 ××日 --