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医疗机构变更登记申请书 （请在医疗机构电子化注册系统填报申请书并打印） 医疗机构名称（章） 青岛XXX医院 登记号 XXX……（共22位，依据《医 （医疗机构代码） 疗机构执业许可证》填写 统一社会信用代码 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 法定代表人（章） XXX （主要负责人） XXX 核准变更登记事项 登记号： 核准变更后登记事项 名称 地址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本单位：万元） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 签字: 意见 年 月 0 主管领 导意见 签字： 年 月 0 分管 委主任 核批 签字： 年 月 0 核发〈〈医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号: 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 医疗机构 登记公告 刊登情况 记录 记录人签字： 年 月 日 备注 申请日期 青岛市卫生健康委员会制 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容 时专用。医疗机构根据申请事项选择填写10-1至10-5表格。 2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项 目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使 用12号字），手写无效；法定代