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来院患者承诺书 尊敬的患者： 欢迎您前来就诊，为了您的健康安全，请您在就诊前阅读并签署以下承诺书： 一、关于健康状况 本人在入院前两周内未出现发热、咳嗽、呼吸急促、乏力、喉咙痛、嗓子哑、胸闷、恶心、呕吐、腹泻等症状； 本人在入院前14天内未曾到过新冠肺炎疫区，接触过新冠肺炎患者和疑似患者； 如果本人有任何不适，请如实告知医生，在医院内配合筛查、检查和治疗。 二、关于医院规定 本人将遵守医院规定，如戴口罩、测量体温、使用手消毒液等； 本人将自觉排队候诊，不跨越隔离区域，不影响他人看病； 本人将严格遵守医院防疫工作要求，不随意串门拜访其他患者或者进出医院非工作区域； 本人将积极配合医生的治疗，不对治疗方案进行更改或者终止。 三、关于个人保护 本人将保护个人隐私，如实向医生和护士说明身体状况和病史； 本人将积极参与医生和护士的沟通，了解和掌握治疗过程和注意事项； 本人将自行购买或向医院提出需要的防护用品，如口罩、手套、消毒液等； 本人将自觉遵守医生和护士的要求，做好个人卫生，保持室内通风和卫生清洁。 四、关于责任承担 本人将遵守承诺书内容，并自觉接受医院安排的治疗； 本人如有任何隐瞒病史和健康信息，请自行承担相应法律责任； 本人如遇特殊情况需要取消约定的就诊时间，请提前通知医院，并积极配合医院的调度安排； 本人将严格遵守医院的规定，不扰乱医疗秩序，不诋毁医生和护士的形象。 五、关于生命安全 本人将积极配合医生和护士的治疗，同时在治疗过程中需要注意自身的生命安全； 本人将自觉维护医疗秩序，不与其他患者产生争执和冲突； 本人如有身体上的不适和情绪上的痛苦，请与医生和护士及时沟通，寻求帮助。 以上承诺书为本人真实声明，本人承诺全面遵守医院要求，积极配合医生和护士的治疗和护理，维护个人和他人的健康安全。 患者姓名：__________ 签字：__________ 日期：__________