儿童能力评估工具.docx

儿童能力评估工具 内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128） 儿童能力评估量表（PEDI 拍迪） 1.0 版 Stephen M. Haley 记分表 被评估儿童的信息 姓名 性别 男 □ 女 □ 民族 年 月 日 评价日期 出生日期 实际年龄 诊断（如有） ICD-9 号 最初诊断 修正 诊断 儿童现状 □ 住院 □ 住在家里 □ 急诊 □ 居住于托养机 构 □ 康复 其他（具体说明） 学校或其他机构 年 级 照顾者（父母或其他监护人）的信息 姓名 性别 男 □