内科学 第四篇 第十六章 肝性脑病课件.pptxVIP

第十六章 肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy) 范文福 学时数： 2学时 讲授目的和要求 1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴 别诊断和治疗原则 2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查 3.了解肝性脑病的发病机制(氨中毒、 氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、 假神经递质及氨基酸不平衡学说等) 讲授主要内容 定义 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 定 义 v 肝性脑病： 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基 础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要 表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏 迷(hepatic coma ) 。 v 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy ， PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之 间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过 肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制 v 亚临床或隐性肝性脑病 (subclinical or latent HE) ：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细 的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断 的肝性脑病 病因和发病机制 v 各型肝硬化 v 门体分流手术 v 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病 v 原发性肝癌和继发性肝癌 v 妊娠期急性脂肪肝 v 严重胆系感染 病 因 发病机制 v 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存 在 v 氨中毒学说 v -氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说 v 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 v 假性神经递质学说 v 氨基酸代谢不平衡学说 氨中毒学说 一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 v 胃肠道： 血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解(4g)， 食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 H+ NH3 NH4 + OH－ v 肾脏： 肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 v 骨骼肌和心肌 二、肝性脑病时血氨增加的原因 v 生成过多 v 清除减少： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环 相关诱因对血氨的影响 v 摄入过多的含氮食物 v 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 v 低血容量与缺氧： 致肾前性氮质血症，血氨增高， 降低脑对氨毒的耐受性 v 消化道出血： 肠腔内血液分解成氨 v 便秘： 有利于毒性产物吸收 v 感染： 增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧 和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活 跃、产氨增多 v 低血糖： 脑内去氨活性降低、氨毒性增加 v 其他： 镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。 麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担 三、氨对中枢神经的毒性作用 v 干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低 v 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的 能量代谢 v NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺， 消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰 胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿 v -酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细 胞能量供应不足 v 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质 v 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能 细菌 短链脂肪酸 胺 意识障碍 肝性脑病 细菌 甲基硫醇 肝臭 三甲基亚砜 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 长链脂肪 蛋氨酸 -羟酪胺、苯乙醇胺 -羟化酶 酪胺 苯乙胺 兴奋性神经递质 去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸 脱氢酶 酪氨酸、苯丙氨酸 假性神经递质学说 抑制性神经递质 临床表现 取决于： v 原有肝病的性质 v 肝细胞损害的轻重缓急 v 诱因 HE的临床分类 v 急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损， 诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压 ↑ 。 起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状 v 慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢 性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、 门体分流手术后、 TIPS。以慢性反复发作性木僵和 昏迷为突出表现，常有诱因 v 亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、 需神经心理测试 HE的临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变， 分四期 v I期(前驱期)： 轻度性格改变和行为失常，扑翼 样震颤， EGG多数正常 v II (昏迷前期)： 以意识错乱、睡眠障碍、行为失 常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的 概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语 不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期 有明显的神经