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取环致子宫穿孔并肠穿孔1例报告 摘要??????? 患者，女，32岁，取环半天，下腹剧痛2小时，于2011年10月8日下午17：00车送入院。自述10月8日上午因计划二胎妊娠，在郊区卫生院施行取环手术。术后出现下腹痛，近2小时下腹疼痛逐渐加剧，但无明显胸闷气促及头晕眼花等症状。入院时查体：T 37.5℃,P90次/min，R 20次/min，BP 120/72mmHg。急性病容，表情痛苦，神志清晰，心肺未见异常，下腹肌紧张，压痛反跳痛明显，无明显活动性浊音，肠鸣音稍活跃。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道畅，内见少量血性分泌物，子宫前位，大小正常，宫颈光滑，轻举痛，宫体及附件因下腹压痛拒按无法扪及。血常规：WBC 15×109/L，N 0.80，Hb125g/L,RBC 3.7×1012/L。B超示：子宫底部偏右侧局部肌壁似见线条状稍强回声，子宫右侧见不规则液性暗区，深约10mm，内见肠管及其内容物蠕动回声，子宫直肠窝内见液性暗区，深约8mm，透声尚可，肝肾隐窝间似见窄带状液性暗区，深约3mm。诊断腹腔盆腔少量积液，考虑子宫穿孔可能。肝脾肾回声未见异常。入院后行阴道后穹窿穿刺，抽出少许血性液体。考虑腹腔内出血不多，先予以保守治疗，8日晚8点左右，复查B超示：盆腔积液较前变化不明显。入院后第2天，患者诉腹疼愈发明显、腹胀。查体腹部稍膨隆，肠鸣音减弱。查立位腹部平片，腹腔内见数个液气平面，考虑肠梗阻可能。在外科协助下，逐确定剖腹探查，术中见：子宫前位，大小正常，子宫底部肌壁见一直径约5mm破口，无活动出血，肠管胀气，腹腔内可见粪便残渣，于回肠部见直径5mm破口，其余部位肠管未见损伤，分两层间断缝合修补子宫肌壁破口，清理腹腔，清洗肠管，修补肠管行造瘘术。术后给予抗炎、支持治疗，患者恢复好。??????? 讨论??????? 子宫穿孔，妇科疾病，是指宫腔手术所造成的子宫壁全层损伤，致使宫腔与腹腔，或其他脏器相通。 子宫穿孔在女性生殖道器械损伤中最为常见。可见于放置或取出宫内节育器、人工流产、中期引产、诊刮术等，探针、宫颈扩张器、吸管、刮匙、胎盘钳或手指都可造成穿孔。穿孔部位可发生在宫底、峡部或宫颈管，其中以峡部最多见。亦可穿入阔韧带、膀胱后壁、肠袢，甚至拉出大网膜等，导致内出血、阔韧带内血肿及继发性腹膜炎。必须及时诊断处理，以免发生严重后果。临床表现多为突然腹痛，如累及大血管可造成出血过多而发生休克。子宫穿孔的超声表现视穿孔的大小而异，穿孔较小时，仅见肌壁上出现线状强回声，与子宫腔强回声相连，浆膜层和粘膜的细微变化不明显，这种情况容易漏诊。穿孔较大时，浆膜层连续中断，宫旁显示为不规则的低回声区与子宫紧密相连，盆腔出现积液，这种情况诊断比较容易。大的穿孔中由于手术机械的钳拉，致使肠管嵌入宫腔，在宫腔内出现高回声团。??????? 有典型子宫穿孔的临床临床表现而在声像图上无子宫穿孔的特异表现，可根据间接征象（腹、盆腔游离积液，盆腔内血肿等）排除，其他疾病出血（如宫外孕）从而做出子宫穿孔的提示性诊断。因穿孔很小或超声检查时间距手术操作时间较长，直接征象可不典型。??????? 临床处理:穿孔较小，又没有损伤膀胱、直肠等内脏器官，没有内出血时可以采用保守治疗：患者卧床休息，给予催产素10单位肌注或加入葡萄糖液体中静脉滴注，每日2-3 次，同时给予足量抗生素预防感染，密切观察体温、血压、呼吸和脉搏的变化。如果宫腔内仍有残留组织，可待病情缓解后再行清宫术。子宫穿孔较大或合并有内脏器官的损伤，或有内出血迹象时，则需要手术治疗。本例患者有并非直视下进行宫腔器械操作史，临床症状表现及超声检查均符合典型的子宫穿孔诊断，而阴道后穹窿穿刺抽出不凝血液不明显，考虑子宫穿孔较小，先以采用保守治疗。保守治疗过程中，严密观察生命体征、病情变化，做好术前准备，随时做剖腹探查准备。另一方面由于穿孔较小，肠穿孔早期超声表现不明显，而检查者工作经验相对不足不能早期对肠穿孔诊断或提出可疑诊断。参 考 文 献[1]张惜阴.实用妇产科学，第2版北京：人民卫生出版社，2003，571-576：985.[2]李亚里，张宏.老年妇科急症诊治.中国实用妇科与产妇杂志，2002，18（12）：706-708.[3]黄品同，黄福光 超声误诊漏诊病例分析，北京人民军医出版社，2009，158-159.