中医门诊病历书写模板.docxVIP

中医门诊病历书写模板 一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈XX 性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23 , 9:00 问诊 主诉：胃脂部疼痈，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脂部疼痈，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃赛部浅表性胃炎”、“十二指肠球部波疡”。 刻下症：此次患者丁4天前，因工作不顺心、饮洒过多而再次复发，自服“止痈药”无效。现患者胃脂部灼痈，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脂部触痈。 辅助检查： 血常规：RBC4.5 1012/L WBC2.98 X 1010/L 辩证分析：既往有胃脂痈病史，此次因情志不适、饮洒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脂痈 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2 、胃波疡 治法：疏肝和胃，理气止痈 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川写12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁洒，戒怒。 医师：杨x x 复诊记录 科别：中医科2017-8-27,9