青岛市房屋建筑拆除工程备案申请表.doc

PAGE PAGE 4 青岛市房屋建筑拆除工程 施工备案申请表 拆除工程名称： 建 设 单 位 ： （公章） 联 系 电 话 ： 申 请 日 期 ： 青岛市城乡建设委员会 参建单位概况 建设单位名称 建设单位 法人代表 联系电话 拆除施工 企业名称 拆除施工企业 资质等级 安全生产许可证编号 拆除施工企业 法人代表 联系电话 监理单位名称 资质等级 监理单位 法人代表 联系电话 工程安全管理机构与人员 单位名称 岗位 姓名 证书编号 联系电话 建设单位 工程负责人 拆除施工企业 项目负责人 专职安全员 专职安全员 监理单位 项目总监 工程概况 拆除工程名称 拆除工程地址 拆除工程类别 采用爆破拆除的工程。 （ ） 容易引起有毒有害气体（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建（构）筑物的拆除工程。 （ ） 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其他建（构）筑物安全的拆除工程。 （ ） 文物保护建筑、优秀历史建筑等控制范围的拆除工程 （ ） 其他拆除工程。 （ ） 拆除建筑性质 工业厂房 （ ） 2.住宅 （ ） 3.（ ） 拆除方式 1.爆破拆除 （ ） 2.机械拆除 （ ） 3.人工拆除（ ） 计划拆除 建筑面积（㎡） 计划拆除 建筑数量（栋） 拆除工程 最高层数（层） 地上（层） 地下（层） 建筑最大高度（米） 计划开竣工日期 拆除工程发包方式 拆除投资额（万元） 拆除合同结算额 （万元） 房屋残值评估 （万元） 安全文明施工 措施费（万元） 产生建筑废弃物 总量（m3） 建筑垃圾 处理费（元） 规划批准拆除意见 安全专项施工方案 房屋是否腾空 拆除施工可能危及的毗邻地上、地下建（构）筑物、管线情况 建（构）筑物 名称 管线名称 危及程度 防护措施 申请单位意见： 申请人(签字)： 建设单位（公章）： 联系电话： 拆除工程所在地管理部门审查意见： 经办人签字： 联系电话： 辖区拆除管理部门（公章）： 年 月 日