在职职工住院医疗综合互助保障计划（模板）.docVIP

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2023-11-04 发布于河南
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在职职工住院医疗综合互助保障计划（模板）.doc

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PAGE 在职职工住院医疗综合互助保障计划互助金给付申请表参加单位会员姓名身份证号码手机号码入出院时间诊治医院开户银行名称银行卡号患病名称单位工会意见单位工会盖章年月日申请互助金给付需提供资料 1.会员身份证原件，复印件(双面复印) 2.受益会员本人银行卡原件、复印件（会员本人储蓄卡） 3.基本医疗保险费用统筹支付结算表（医疗保险结算单）原件，复印件 4.出院证原件，复印件 5.医疗卫生单位住院费用结算票据（医疗住院收费票据（电子））原件、复印件 6.其他资料 7.申请重疾给付需增加提供资料：首次确诊的完整客观病历一套并加盖医院鲜章及骑缝章申请时限：报销住院医疗费须在医保结算医疗费之日起3个月以内； 2023版新综合保障活动报销住院医疗费须在医保结算医疗费之日起6个月以内；重大疾病须在会员确诊患本计划重大疾病之日起2年以内。申请时间：年月日