麻醉药品印鉴卡申请表.docVIP

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》? 申 请 表 医疗机构名称（签章） 医疗机构代码 地 址 电 话 号 码 邮政编码 床 位 数 平均日门诊量 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权 执业医师总数 医疗机构法定代表人 （负责人）签章 年 月 日 卫生行政部门 初审意见 年 月 日 主管领导 审批意见 年 月 日 注：1、口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。 2、申请表一式一份。