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乳腺恶性肿瘤问卷模板
1. 姓名:
2. 住院号
3. 年龄
( )
4. 文化程度 [单选题]
○文盲
○小学
○初中
○中专
○高中
○大专
○本科
○研究生
5. 婚姻状况 [单选题]
○未婚
○已婚
6. 职业 [单选题]
○公务员
○农民
○工人
○军人
○退休
○学生
○干部
○工程师
○职员
○医生
○律师
○教师
○无
7. 医疗费用支付方式 [单选题]
○自费
○医保
○公费
8. 家族史 [单选题]
○是
○否
9. 居住地 [单选题]
○城镇
○农村
10. 临床分期
( )
11. 手术方式
( )
12. 肿瘤是否转移 [单选题]
○是
○
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