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中层干部因私出国（境）审批表
编号: 〔 〕 号
姓 名 性别 出生年月 政治面貌
单 位 职 务
是否涉密
身份证号码 联系电话
人员
申请 □办理护照 □办理往来港澳通行证 □办理往来台湾通行证
类型 □申请签注（签证） □申请出国（境） □申请续借
时间： 年 月 日至 年 月 日 （为期 天）
本年度第几次因私出
前往国家（地区）
国（境）
申 出国（境）事由（请注明出国境原因，配偶子女是否同行，费用是否自理，
出行时间是否为学校寒暑假、法定假期或请事假）：
请
理
由
本人签名： 年 月 日
所在单位意见： 党委组织部意见： 学校党委审批意见：
审
批
意
见
年 月 日 年 月 日 年 月 日
证件领用签字： 证件归还签字： 备注：
备
注
信
息
年 月 日 年 月 日
填表说明：
1.我校处级领导干部办理因私出国（境）相关手续审批，需填写本表。
2.本表由干部本人签名，所在单位主要负责 签字并加盖单位公章。
3.编号由党委组织部统一填写,干部本人无需填写。
4.审批结束后，本表原件由党委组织部留存。
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