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重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表.docVIP

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  • 2023-11-05 发布于湖北
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重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表.doc

    重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表 姓名 性别 年龄 社保证号 身份证号 申报特殊疾病病种 家庭住址 联系电话 本人选定就医医院 1、 2、 领卡地即申报地 申报特殊疾病检查医院 病 情 介 绍 申报人（或家属）签字： 年 月 日 鉴定 医院 意见 专家签名： 鉴定医院盖章 年 月 日 备注：1体检医院只能选择一所区内指定具有特殊疾病资格的医疗机构；2就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。

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