高等学校家庭经济困难学生认定申请表_2.doc

PAGE PAGE 3 高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 家庭人均 年收入 元 学 院 系 专 业 年 级 班 学号 在校联系电话 学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 民主评议 推荐档次 A. 家庭经济一般困难 □ 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 B. 家庭经济困难 □ C. 家庭经济特殊困难 □ D. 家庭经济不困难 □ 认定决定 学院 意见 经评议小组推荐、本院认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在学院提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 附件2： 高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 学院： 专业： 年级： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭人口数 毕业 学校 个人 特长 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。 附件3： 内蒙古医学院经济困难学生认定结果汇总表 院、部： 负责人： 经办人： 时间： 序号 贫困档次 姓名 专业班级 入学时间--毕业时间 现从事岗位 联系方式 家庭情况及收入来源 备注 1 一级 　 　 　 　 　 　 　 2 一级 　 　 　 　 　 　 　 3 一级 　 　 　 　 　 　 　 4 二级 　 　 　 　 　 　 　 5 二级 　 　 　 　 　 　 　 6 二级 　 　 　 　 　 　 　 7 三级 　 　 　 　 　 　 　 8 三级 　 　 　 　 　 　 　 9 三级 　 　 　 　 　 　 　 10 三级 　 　 　 　 　 　 　 备注: 贫困档次中特殊困难用一级表示；困难用二级表示；一般困难用三级表示。