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休学申请表 年 月 日 姓名 性别 联络电话 生日 年级 专业 联络地址 休学原因 生病，服兵役，拟重考，成绩不佳，适应不良，课业压力不胜负荷，移民，游学，感情因素，意外事故，工作，结婚或生产，家庭变故，未注册，休学逾期未复学，缺旷课超过期限，扣考学分过多 违反校规 志趣不合 其它原因 家庭经济因素 勒令休学（在对应原因位置划勾） 申请休学时间 申请自第__ _学年第__学期至第_ __学年第_ _学期止，共计_ _学期。 学生申请 本人由于 原因不能在校参加学习，经由家长同意，特申请休学，休学期间由家长或家长指定监护人对本人负责，本人会及时进行学业的自学并及时向辅导员或学校指定老师汇报相关情况。 学生： 时间： 家长意见 学生 由于 原因不能在校参加学习，经由家长本人同意并和学校达成一致，特申请休学，休学期间由家长或家长指定监护人对学生负责，家长会对学生的安全等进行负责并对学生学业等进行督促。 家长： 时间： 辅导员意见 学校意见