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编号： 字第 号
离婚登记申请表
（加钢印）单人免冠照片
（加钢印）
单人免冠照片
（加钢印）
单人免冠照片
申请人：
申请日期： 年 月 日
申请离婚登记声明书
我们双方申请离婚登记：谨此声明：
男方姓名： 国籍：
出生日期： 年 月 日 民族： 职业：
文化程度： 身份证件号：
常住户口所在地：
女方姓名： 国籍：
出生日期： 年 月 日 民族： 职业：
文化程度： 身份证件号：
我们于 年 月 日登记结婚，结婚证字号 离婚原因是 。
我们双方自愿离婚，对子女抚养、财产、债务等事项已达成一致处理意见并共同签署了离婚协议书，对此项离婚民事行为无任何隐瞒事项。
上述声明完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。
声明人： 年 月 日
年 月 日
监誓人： 年 月 日
（注：声明人签名须在监誓人面前完成）
离婚登记审查处理表
申 请 人 姓 名
（男）
（女）
出 生 日 期
年 月 日
年 月 日
身 份 证 件 号
国 籍
民 族
职 业
文 化 程 度
离 婚 原 因
提供证件材料
审 查 意 见
良婚登记日期
年 月 日
离 婚 证 字 号
离婚证印制号
承办机关名称
登 记 员 签 名
年 月 日
当 事 人 领 证
签名或按指纹
男方：
年 月 日
女方：
年 月 日
备 注
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