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野生动物保护管理行政许可事项申请表 申请单位名称 地址、邮编及电话 法定代表人姓名 身份证明类型及号码 申请 事由 注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。 涉 及 物 种 中文名 拉丁学名 我国保护级别 公约保护级别 附 件 材 料 注：列明本申请所附的各项材料。 申请单位领导签字及盖章： 日期： 年 月 日 联系人 姓名 联系电话、传真 通讯地址 国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表 申请单位（个人）名称(姓名)： 申请单位法定代表人（个人）： 地址： 邮编： 身份证明号： 相关资格证明文号： 联系人： 联系电话： 传真： E-mail： 序号 申请驯养繁殖物种学名 （中文名、拉丁学名） 数量及单位 驯养繁殖场地面积 （平方米） 兽舍或笼具高度和面积 （高度（米）/面积（平方米）） 来源证明文件及文号 1 2 3 4 5 驯养繁殖目的 ○科研 ○育种 ○展览 ○出售 ○其他（写明具体目的）： 资金来源： 资金储备总额（万元）： 本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。 申请单位（个人）签字、盖章： 年 月 日