外伤性质认定申请表.doc

昌黎县新型农村合作医疗 意外伤害性质审核鉴定申请表 患者姓名 性别 出生年月 户主姓名 详细地址 昌黎县 乡（镇） 村 联系电话 就治医院 住 院 号 疾病诊断 住院时间 年 月 日 时 合作医疗证号码 身份证号 申请理由（伤害时间、地点、原因、、经过及部位） 申请人签字 年 月 日 村委会审核意见（√） 1、属实（ ） 2、与事实不符（ ） 盖章 签字 年 月 日 乡镇合管办审核意见（√） 1、属实 （ ） 2、与事实不符（ ） 盖章 签字 年 月 日 就治医院 意 见 盖章 主治医生签字 年 月 日 说明： 1、参合农民因意外伤害住院，在报销范围内，需要报销时，在住院期间，未报销之前与主管医生联系，办理性质认定手续，逾期不予办理。符合报销条件的方可办理报销。 2、审核人员应实事求是，认真核实，不可弄虚作假。不符合报销的应通知患者及家属。如若发现核实有误，县新农合管理中心会同有关部门按规定追究有关责任人责任。 3、在生产、生活中造成的意外伤害，如自家劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，意外烧烫伤等；由于自然灾害等不可抗力造成的伤害，均属于新农合报销范围。 凡参合人员因工（公）伤、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪以及故意自伤、自残、自杀、吸毒、 酗酒、戒烟、戒毒而发生的医疗费用，均不属于新农合报销范围。 4、本表随补偿资料一同上报。