护理文件书写中的潜在法律问题熊宇--课件.pptxVIP

护理文件书写中的潜在法律问题 指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、 符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评 估、判断患者护理问题，以及为解决患者护理 问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的 护理文件 记录。 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、 完整。 护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 护理文件书写基本要求 护理文书书写应当按照规定的格式和内容书写， 文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、 标点正确。书写过程中出现错别字时，应当划 双线在错别字上(并签名)，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字。 护理文件书写基本要求 护理文书书写应当并由相应的护士签全名，并 清晰容易辨认。实习或试用期护士书写的护理 记录，由持有护士执业资格证的护士审阅签名 后方可生效。 护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色 或红色。 护理文件书写基本要求 住院患者首次护理评估单 护理文件 护理记录单 沟通信息，真实反映病人的病情 质量控制，直接反映护理质量 科研教育，提供宝贵的基础资料 效益评估 法律依据， 具有举证责任。 为什么要写？ 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医 疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存 在医疗过程过错承担举证责任。 医疗机构应确保原始证据材料的完整，履行举 证责任的法定义务。 举证责任倒置？ 2008年全国人大决定《侵权责任法》单独立法 并把医疗侵权写入本法。 2009年12月26日《侵权责任法》审议通过。 《侵权责任法》 第二条 侵害民事权益，应当依照本法承担 侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、 健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、 隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用 益物权、担保物权、著作权、专利权、商标 《侵权责任法》第一章 专用权、发现权、股权、继承权等人身、财 产权益。 《侵权责任法》第二章 责任构成与责任方式 第十五条 承担侵权责任的方式主要有： (一)停止侵害；(二)排除妨碍； (三)消除危险；(四)返还财产； (五)恢复原状；(六)赔偿损失； (七)赔礼道歉；(八)消除影响、恢复名誉。 以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以 合并适用。 《侵权责任法》第二章 责任构成与责任方式 第十六条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医 疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理 费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应 当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡 的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特 殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向 患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其 书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损 害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况， 不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负 责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的 医疗措施。 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时 的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医 疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推 定医疗机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关 诊疗规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。 第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷， 或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以 向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医 疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医 疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液 提供机构追偿。 第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗 机构不承担赔偿责任： (一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行 符合诊疗规范的诊疗； (二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急 情况下已经尽到合理诊疗义务； (三)限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也 有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填 写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及 麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历 资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的， 医疗机构应当提供。 第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受 法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生 活的，应当依法承担法律责任。 v书证： 病历、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭