重庆市城乡居民合作医疗特病申请表.docVIP

重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表 姓名 性别 年龄 照片 社保 证号 身份 证号 申报特殊 疾病病种 家庭住址 联系电话 申报特殊疾病 诊断医院 选定就医医院 2. 3. 病 情 介 绍 申报人（或家属）签字： 年 月 日 鉴定 医院 意见 专家签名： 鉴定医院盖章 年 月 日 备注 诊断医院只能选择一所区内具有特殊疾病诊断资格的定点医疗机构； 就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。