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脑卒中患者随访服务记录表 姓名： 性别： 出生日期： 住址： 电话： 脑卒中类型脑卒中部位 □蛛网膜下腔出血 □脑出血 □脑血栓形成 □脑栓塞 □腔隙性梗死 □分水岭脑梗死 □未分类脑卒中 □大脑半球左侧 □大脑半球右侧 □脑干 □小脑 □不确定 随访日期随访方式 年 月 日 □门诊□家庭□电话 年 月 日 □门诊□家庭□电话 年 月 日 □门诊□家庭□电话 年 月 日 □门诊□家庭□电话 目前症状 □无症状 □嘴、眼歪斜 □无症状 □嘴、眼歪斜 □无症状 □嘴、眼歪斜 □无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □半身不遂 □舌强言謇 □半身不遂 □舌强言謇 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状 □智力障碍 □其他症状 □智力障碍 □其他症状 □智力障碍 □其他症状 个人病史 脑卒中并发症情况 □ 冠 心 病 □ 高 血 压 □ 冠 心 病 □ 高 血压 □ □ 高 脂 血 症 □ 糖 尿 病 高 脂 血 症 □ 糖 尿 病 □ □无 无 □无症状 □褥疮 □呼 □无症状 □褥疮 □呼吸吸道感染 □泌尿道感 道感染 □泌尿道感染染 □深静脉炎 □其他 □深静脉炎 □其他 □ 冠 心 病 □ 高 血 压 □ 冠 心 病 □ 高 血 压 □ 高 脂 血 症 □ 糖 尿 病 □ 高 脂 血 症 □ 糖 尿 病 □无 □无 □无症状 □褥疮 □呼 □无症状 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感 吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他 染 □深静脉炎 □其他 新发卒中症状 其他新发卒中症状 药物名称 □ 无症状 □ 构音障碍 □ 无 症 状 □ 构 音 障 碍 □ 无症状 □ 构音障碍 □ 无症状 □ 构音障碍 □失语□面瘫 □ □失语□面瘫 □ □失语□面瘫 □ □失语□面瘫 □ 感觉障碍□左侧肢体瘫痪 感觉障碍□左侧肢体瘫痪 感觉障碍□左侧肢体瘫痪 感觉障碍□左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷 □共济失调 □昏迷 □ □共济失调 □昏迷 □共济失调 □昏迷 □右侧肢体瘫痪□头疼 □ 右侧肢体瘫痪□头疼 □呕 □右侧肢体瘫痪□头疼 □ □右侧肢体瘫痪□头疼 □ 呕吐 □意识障碍 吐 □意识障碍 呕吐 □意识障碍 呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫 □眩晕 □癫痫 □眩晕 □癫痫 □眩晕 □癫痫 用 用法用量 药 药物名称 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 情 用法用量 况 药物名称 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 用法用量 服药依从性 每日 次 每次 mg □规律□间断□不服药 每日 次 每次 mg □规律□间断□不服药 每日 次 每次 mg □规律□间断□不服药 每日 次 每次 mg □规律□间断□不服药 生活能否自理能力 康复治疗方式 □完全自理□部分自理 □完全自理□部分自理 □完全自理□部分自理 □完全自理□部分自理 □完全不能自理 □完全不能自理 □完全不能自理 □完全不能自理 □ 无 □ 按 摩 □ 针 灸 □ 无 □ 按 摩 □ 针 灸 □ 无 □ 按 摩 □ 针 灸 □ 无 □ 按 摩 □ 针 灸 □运动训练 □其他方式 □运动训练 □其他方式 □运动训练 □其他方式 □运动训练 □其他方式 生 日吸烟量 / / / / 活 日饮酒量 / 行 运动 次/周 分钟/次 为 次/周 分钟/次 身高 / 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 体 体重 / / / / 检 腰围 结 BMI / / / / 果 血压值 空腹血糖 肢体恢复情况 此次随访分类此次随访建议下次随访日期 随访医生签名 □好 □一般 □差 □控制满意□控制不满意 □不良反应□并发症 □好 □一般 □差 □控制满意□控制不满意□ 不良反应□并发症 □好 □一般 □差 □控制满意□控制不满意 □不良反应□并发症 □好 □一般 □差 □控制满意□控制不满意 □不良反应□并发症