内江师范学院 内江市医疗保险异地就医申请表.docVIP

内江市医疗保险异地就医申请表 申请人 性别 出生 年月 单位 异地居住原因 异地就 治医院 签章 签章 签章 医院 等级 医院 等级 医院 等级 异地医保 部门意见 异地医保部门签章 联系电话： 年 月 日 单位意见 签 章 年 月 日 内江市医保局意见 年 月 日 告知事项 此表生效后，如因病住院在48小时之内（节假日顺延）将入住医院、科室、床号、病种电话告知医保局，电话：（0832）2025428，如不按规定申报者拒付该次住院医疗费。住院终结后及时将正式医疗费发票、费用清单、出院证明（病情证明）、住院病历复印件（病案首页、检查报告单、医嘱加盖公章）、医保证复印件、领款人身份证复印件、由单位填报住院费用送审表（托管人员、个体不须填送审表）在医保大厅办理报销，如上述资料不齐则不能办理住院医疗费报销。 备注 办理异地就医，报帐时间等详见下页 如何办理异地就医申请 长期居住异地人员领取异地就医申请表 到异地选1-3所医疗保险