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- PAGE - PAGE 1 - 1 科学技术成果评价申请表 成 果 名 称: 成果完成单位: (盖章) 申请评价单位（评价委托方）: (盖章) 评价申请日期: 年 月 日 评 价 机 构 : 张家口市科学技术开发交流中心 评价机构经办人: (签字) 张家口市科学技术和地震局二○一七年制 科学技术成果评价申请表 （填写前请仔细阅读第 5 页填表说明） 成 果 名 称 成果所属类别成果所属领域研究起止时间 单位名称 单位地址 评 单位性质 价 项目负责人委 托 联系人 方 通信地址 □应用技术成果（技术开发、社会公益）□软科学研究成果□基础研究成果 专业方向 1、 2、 组织机构代码 囗独立科研机构 囗大专院校 囗企业 囗事业单位 囗社团 囗其他 联系电话手 机电子邮箱 1. 合作单位名称 2. 联系人联系人 其他评价目的 任务来源 应用行业大类 应用情况 成果知识产权状况 成果转化（转让）范围 （可附表详细说明） □项目立项 □申报奖励 □成果转化 □其他 囗国家计划 囗省级计划 囗市级计划 囗其他 囗农,林,牧,渔,水利 囗制造业 囗地质普查和勘探业 囗建筑业囗交通运输,邮电运输 囗商业,饮食,物资,供销和仓储业 囗房地产,共用事业居民和咨询服务业 囗卫生,体育,社会,福利业 囗教育,文化,艺术, 广播和电视业 囗科学研究和综合技术服务业 囗金融、保险业 囗其他行业 囗已应用 囗未应用（原因：A-纯基础理论研究范畴 B-无接产单位 C-缺乏资金 D-技术不配套 E-工业性实验前成果 F-其它： ） 囗允许出口 囗限国内转让 囗不转让 囗自我转化 已产生经济效益（万元） 产值 利润 利税 （简要说明科技项目的任务来源、应用领域、技术原理、性能指标、与国内外同类技术比较、成 成果的创造性、先进性、推广应用的范围、条件和前景以及存在的问题等。） 果简介( 简要技术说明及主要技术经济指标 ) 主要研制人员名单 序 性 姓名 出生年月 文化程度 职称 现从事专业 工作单位 创造性贡献号 别 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 推荐评价专家名单 评价专家组 序号 职 务 组长 副组长 组员 组员 组员  姓名 工作单位 所学专业 现从事专业 职称 联系方式 (电话) 单 位 审 查 意 见 申请 单 单位负责人： （签字） 位 （单位公章） 意 见 年 月 日 评价机 构 （评价专用章） 意 见 年 月 日 - - PAGE 5 - 填表说明 1、成果名称。要准确表达项目的技术领域、特征和先进性，字数应在35 个汉字（英文、数字以半个汉字计）之内。 2、成果所属类别。在符合的类别前打“√”。 3、成果所属领域及专业方向。所属领域及专业方向是遴选评审专家的主要依据，请按照中华人民共和国学科分类与代码国家标准 GBT/13745-2009 认真填写对应名称。 4、合作完成单位：如实填写，并在资料清单中提供合作协议（合同）。 5、评价目的、任务来源、应用行业、应用情况、转让范围：在符合的选项前打“√”。 6、成果知识产权状况。指该成果的自主知识产权情况，类别包括发明、实用新型、外观设计、软件著作权、动/植物新品种、集成电路布图设计专有权、新药证书等，请写明名称、有效编号。 7、已产生经济效益：如实填写，并在项目资料中提供相关证明。 8、科技成果评价项目提供资料清单