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[医院病历质控标准（试行）] 诚德医院病历质控标准（试行）（一）质控目的： 为加强对我院住 院病历的管理，提高我院医疗质量，推进我院发展的进程； 为我院创建 二级医院做好准备，经医院室讨论后决定：将病案质控结果作为医务人员 考核、奖惩、绩效及晋升、晋级的重要依据，并记入个人档案。 （二）质控方法： 1、自控：由医务人员每天对自己书写的病历进 行自查。 2、科控：由科室负责人每天对本科室的在架病历和出院病历严格进 行检查。 3、院控：由院医务科、护理部每周抽查在架病历一次； 出院病历 由医务科、护理部进行质控、归档、保存。 （三）质控标准病历实行100分制，每个轻度缺陷扣2分，中度缺陷 扣5分，重度缺陷扣10分，一票否决的缺陷扣20分。 1、91—100分为甲级病历。 2、81—90分为乙级病历。 3、≤80分为丙级病历。 （四）奖、惩标准： 1、科室每月甲级病历达100%，奖励全科医生 200.00元/人，科主任500元，护士长（包括手术室）奖励300.00元。 2、每月评选2份优秀病历，奖励管床医师100.00元/份。 3、每月甲级病历达到100%的管床医生，奖励200元。 4、每月甲级病历超过90%且无丙级病历的管床医生，奖励100元。 5、每月甲级病历不足 90%且无丙级病历的管床医生，不奖励不处罚。 6、发现每一份丙级病历，该管床医生不享受该病历的管床奖金，并 责令其及时整改，直至符合归档要求，且负连带责任处罚管床医生 50 元、 科主任30元、护士长20元。 三、病历缺陷评分标准(试行) （一）轻度缺陷（每个扣2分）1、病 历封面、病案首页、出院小结、各种表格和申请单填写错误或漏项，无内 容填写未画“/”，每处记轻度缺陷一个。 2、一页病历修改不得超过3处，每处记轻度缺陷一个。 3、字迹潦草、签名不清，每处记轻度缺陷一个。 5、不按我院规定使用红、黑墨水书写病历，每处记轻度缺陷一个。 6、主、次诊断排列错误或混乱，每处记轻度缺陷一个。 7、任何医疗文件无签名或无带教老师签名，记责任人轻度缺陷一个。 8、写错患者姓名、性别、年龄、住址等，每处记轻度缺陷一个。 9、接诊护士未在体温单上填写入院血压（儿科填写体重）或体温单 换页时不填写血压，记轻度缺陷一个。 10、质控护士不按要求整理病历顺序，每份记轻度缺陷一个。 11、病历书写不用医学俗语，每处记轻度缺陷一个。 12、辅助检查单未按类别和时间顺序呈叠瓦状粘贴整齐，或未注明阳 性结果者，每处记轻度缺陷一个。 （二）中度缺陷：（每个扣5分）1、不仔细询问病史、体格检查， 导致病历记录缺项或不准确，每次记中度缺陷一个。 2、不亲自检查病人而书写病历及病程记录，每次记中度缺陷一个。 3、不及时书写病程记录，每次记中度缺陷一个。 4、诊断依据与诊断不吻合，记中度缺陷一个。 5、不书写鉴别诊断或缺少典型鉴别诊断的，每次记中度缺陷一个。 6、任何医疗文件有刮、粘、涂等修改行为，每处记中度缺陷一个。 7、不及时更正诊断或补充诊断，记中度缺陷一个。 8、新入院的疑难或危重病例，当班医师不及时请示上级医师，记中 度缺陷一个。 9、不按诊疗常规给予作相应的辅助检查，又无记录，记中度缺陷一 个。 10、所开辅助检查，3 日内管床医师未督促完成，又无记录说明，每 项记中度缺陷一个。 11、所有辅助检查结果未进行记录、分析，每项记中度缺陷一个。 12、用药不合理，或特殊用药无病程说明，每种药物记中度缺陷一个。 13、需作病理检查的组织，未送病检，又无记录说明，记中度缺陷一 个。 14、所有对疾病有诊断价值的异常辅助检查结果，出院前不复查，又 无记录说明，记中度缺陷一个。 15、药物名称、规格、剂量书写错误，记中度缺陷一个。 16、医嘱无药物用法或用法错误，记中度缺陷一个。 17、不及时停止医嘱或重整医嘱，记中度缺陷一个。 18、患者住院期间，医护人员不履行告知义务，并没有书面记录的， 每次记中度缺陷一次。 （三）重度缺陷:(每个扣10分)1、疑难、危重病例，不及时请示上 级医师或3 日内