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电子病历基本规范(试行版) 电子病历基本规范(试行 20xx 版) 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法 权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、 《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保 存和管理。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医 疗机构信息系统生成的 文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能 实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形 式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所 称的电子病历。 第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需 要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章 电子病历基本要求 第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完 整的原则。 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述 准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿 拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条 电子病历包括门(急)诊电子病历，住院电子病历及其 他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本 规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不 得擅自变更。 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识 和识别手段，并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使 用负责。 第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项 记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限 和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。 医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修 改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库 (包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、有效身份证号码、社会保障号或医疗保险号码、联系电话 等) ，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同 一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的 息部的复制。 第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制 度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服 务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包 括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质 量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药 监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利 用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质 量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。 第三章 实施电子病历基本条件 第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件： (一) 具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、 运行和维护。 (二) 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施， 确保电子病历系 统的安全、稳定运行。 (三) 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员 操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案 等， 第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求： (一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份 机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够 落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。 (二)对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。 (三)具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。 (四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合 有关规范要求。 第四章 电子病历的管理 第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职 人员，