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新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□－□□□□□ 性别 1.男 2.女 出生日期 户籍地址： 身份证号 家庭住址 父亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 助产机构名称 出生情况 1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他 新生儿窒息 1无 2有（轻 中 重） 是否有畸形 1无 2有 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 第一次 第二次 体温 ℃ 呼吸 次/分 脉率 次/分 体温 ℃ 呼吸 次/分 脉率 次/分 面色 1红润 2黄染 3其他 面色 1红润 2黄染 3其他 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼 1未见异常 2异常 眼 1未见异常 2异常 耳 1未见异常 2异常 耳 1未见异常 2异常 鼻 1未见异常 2异常 鼻 1未见异常 2异常 口腔 1未见异常 2异常 口腔 1未见异常 2异常 心肺 1未见异常 2异常 心肺 1未见异常 2异常 腹部 1未见异常 2异常 腹部 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 颈部包块 1无 2有 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 肛门 1未见异常 2异常 肛门 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊 1无 2有 原因： 机构及科室： 转诊 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养 2母乳喂养 3护理 4疾病预防 指导 1喂养 2母乳喂养 3护理 4疾病预防 本次访视日期