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脑卒中康复病历书写指导演示文稿 本文档共41页；当前第1页；编辑于星期二\6点17分 （优选）脑卒中康复病历书写指导 本文档共41页；当前第2页；编辑于星期二\6点17分 康复科与临床专科病历要求比较 临床专科病历 康复科病历 着眼点 疾病 功能障碍 现病史 疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效 功能障碍的发生、发展，临床措施及其疗效，康复治疗及其疗效 专科检查 按专科病历要求 专科要求+功能评定 病程录 疾病的变化，检查报告 功能的变化，评定指标的变化，检查报告 医嘱 专科用药，手术医嘱，相关检查 药物，相关检查 功能评定项目，治疗项目 涵盖范围 专科疾病 内、外、妇、儿 本文档共41页；当前第3页；编辑于星期二\6点17分 入院录要求 本文档共41页；当前第4页；编辑于星期二\6点17分 主 诉 写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，须与主要诊断相关联。比如： 左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。 本文档共41页；当前第5页；编辑于星期二\6点17分 现 病 史 叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 2、昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其