职工医保医疗费报销受理单.doc

湖州市区职工医保医疗费报销受理单 申报日期＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 根据人力资源和社会保障部《关于进一步加强社会保险基金安全管理工作的通知》（人社部发[2011]30号）规定，“区县级以上经办机构在支付和报销各项社会保险待遇时，要采取银行存折、银行卡或社会保障卡等形式，一律不得直接支付现金。” 参保人姓名＿＿＿＿＿身份证号码　 代办人姓名＿＿＿＿＿身份证号码　 参保人（代办人）联系电话:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿参保人社保卡号：＿＿＿＿＿＿ 账号选择：参保人社会保障卡□ 参保人其他银行卡□ 户名：＿＿＿＿＿＿ 账号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 开户行（支行）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请医疗费用情况附表： 报销类别 张数 发票金额(元） 总附件（张） □门急诊 □住院 首次来窗口零星报销且尚未开通社会保障卡金融功能的参保人，请至中国银行任意网点柜台开通社会保障卡金融功能。申报的医疗费用结算完毕后，将在7-15日打入参保人的社会保障卡。 以上信息签字确认： 受理人： 年 月 日 注：本表一式三份，一份留参保人员，一份社保局结算科留存 ，一份社保局财务科留存 社保电话：2214777 2219319