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高血压患者管理实施细则 云南省疾控中心 怎么管? 投入很多时间和精力，但效果却不尽人意?? 健康指导 分类干预 患者发现 健康体检 体检表 随访表 高血压患者 管理台账 高血压患者管理 随访评估 转诊单 其他 高血压患者管理 “高血压患者管理细则 “相关表格填写说明 (随访表、管理台账) 说明 “ 该细则是建立在国家第三版新规范基础上编制的 “目的是规范全省高血压患者服务管理工作 “ 不妥之处还有待修改 规范(第三版)修订主要变化 强调服务对象为“常住”居民； ■ 强调“非同日三次测量血压”; 增加描述高血压的6项高危因素； 增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”,与防治指南中高血 压患者的治疗目标相同； ■ 完善“高血压筛查流程图”、 “高血压患者随访流程图”; “考核指标”改为“工作指标”; 强调规范管理率、管理控制率。 填表说明： 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 用药情况： …… 。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 主要内容 服务对象 服务内容 服务流程 工作指标 随访表填写 8 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三要点： 35岁及以上 常住居民 原发性高血压 9 患者发现 健康体检 随访评估 分类干预 健康指导 10 患者发现 发现渠道 为辖区内35岁及以上常住居民免费测量血压，初诊测量 血压应