吉林市医疗保险特药使用评估表.docxVIP

吉林市医疗保险特药使用评估表 评估日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 社会保障卡号 身份证号 人员类别 职工医保□ 居民医保□ 离 休□ 二 等 乙□ 参保属地 市 区（县） 工作单位 联系电话 家庭住址 定点医院 定点药店 使用特药名称 参保人员签字 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 确诊时间 年 月 日 特药名称 特药使用 起始时间 年 月 日 至 年 月 日 特药定点医院意见 当前治疗方案： （第周期/月） 当前特药治疗方案属于：辅助□ 一线 □ 二线□ 三级及以上□ 是否继续使用该特药： 是 □ 否□ 该特药用法用量： 责任医师签章： 医院医保办盖章： 年 月 日 市医保局意见 审批人： 市医保局盖章： 年 月 日 注：1. 需提供的材料:社会保障卡、相关医疗证实材料（基因检测及特药限定范围的必检项目、病理诊断、影像报告、门诊病历、诊断书、出院小结等）。2.本表私自涂改或复印无效。3.此表一式三份，患者、特药定点医院及市医保局各存一份。