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重症ARDS的机械通气策略 ----肺开放PK俯卧位通气 病例介绍 n 患者男，25岁，煤矿工人。 n 高热、头痛、头晕7天，全身散在出血点1天。 n 外院查腰穿提示颅内高，脑脊液细胞总数高，脑脊液找细 菌，诊断“颅内感染”，予“氯霉素、利巴韦林”抗感染治疗， 并行脱水、物理降温等处理，效果欠佳乃转我院。 n 否认吸毒史。 病例介绍 n 入院查体：T39.7℃，BP119/59mmHg，R35bpm， P122bpm，SPO280% 。 n 嗜睡状，全身皮肤散在出血点，结膜出血。颈抵抗，颏胸 距三横指。四肢肌张力不高，肌力4级，右巴氏征 (+) 。 n 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿罗音。心率122bpm， 律齐，心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 n PH 7.5 PCO2 29mmHg PO2 63mmHg BE -0.3mmol/L LAC1.3mmol/L FiO2 100%. n 脑脊液检验结果： n 脑脊液蛋白 1696mg/L 百分比 93% n 腰穿：淡红色稍浑浊脑脊液，测压370mmH2O。 病例介绍 n 血气分析结果： 150*106 中性粒细胞 脑脊液有核细胞数 病例介绍 (各培养回报：全身多个脏器均被“金黄色葡萄球菌”占领) 病例介绍 n 18/5床边彩超提示左 房及二尖瓣可见异常 回声改变，考虑为赘 生物。 18/5胸部CT 呼吸机参数调整 FiO2 100% F 20 VT 400 PS 13 PEEP 15 1小时后呼吸力学及效果 评价 SPO2 85 P/F 53 PCO2 28 Ppalt 32 顺应性 23 呼吸机参数状态 入院诊断 n 急性呼吸窘迫综合症 n 重症肺炎 n 颅内感染 n 急性感染性心内膜炎 n 严重脓毒血症 肺损伤评 分 0分 1分 2分 3分 4分 P/F ≥300 225~299 175~224 100~174 ＜100 胸片实变 无 1个象限 2个象限 3个象限 4个象限 PEEP ≤5 6~8 9~11 12~14 ≥ 15 顺应性 ≥80 60~79 40~59 20~39 ≤ 19 肺损伤评分≥3分(以上所有项目的分值之和) 严重ARDS的定义 2011柏林ARDS诊断标准 VE corr =VE *PaCO2/40 VE:呼出潮气量 CRS：呼吸系统顺应性 n n 出现下述任何一项，表明肺保护通气策略失 败： n 顽固性低氧 (吸氧浓度大于80%情况下，血氧饱和度小 于90%大于1小时) ； n 顽固性呼吸性酸中毒 (PH≤7.1大于1小时) ； n 尽管已经应用4ml/kg理想体重低潮气量通气，气道压力仍 持续＞30~35cmH2O n 很明显，本患者已符 合重度ARDS诊断， 怎么办？ ARDS基本治疗策略 n 小潮气量和低吸气压力通气策略 n 必要时可使用更高的呼吸频率 n 允许性高碳酸血症 n 若无休克，采用限制性输液血流动力学管理策略 n 如条件允许，可借助实时超声心动图协助液体及血流动力 学管理 呼吸机参数调整 FiO2 100% F 30 VT 350 PS 13 PEEP 15 1小时后呼吸力学及 效果评价 SPO2 87 P/F 57 PCO2 33 Ppalt 28 顺应性 21 调整呼吸机参数 n 气道压力仍较高， n 基本治疗策略无法维持正常氧合， n ……… ？？？？？？？？ n 肺顺应性明显下降， 继续纠结 RM或高PEEP 俯卧位通气或高频振荡通气 评价氧合、静态顺应性和死腔 无法改善 吸入NO治疗 无法改善 糖皮质激素 无法改善 考虑体外生命支持 重症ARDS机械通气六步法 小潮气量——评估Pplat Pplat＜30cmH2O Pplat＞30cmH2O 第一阶段肺复张 (12小时) n 测量平台压30cmH2O n 采用压力控制法，PSIMV PS=20cmH2O PEEP=20cmH2O， n 一分钟复张，每组连续2-5次复张，间隔五分钟， n 直到SPO2 不再改善，静态顺应性不再改善。 n 复张初期氧饱和度，潮气量下降 (300-400ml，呼吸阻力增加，肺泡扩 张不均匀) ；血压、心率有改变 (5%,可以耐受) 。 n 充分深度镇静，短时间内肌松。 n 复张后期氧饱和度上升到95-98%， n 复张后调回原来PSIMV模式 PS 13