失血性休克护理查房PPT课件.pptVIP

16：00 BP:55/44mmHg,予去甲肾上腺素以30ug/kg.h，多巴胺180ug/kg.h泵入维持血压，加压输血。 17：00 P:96次/分，BP:84/60mmHg,SPO2：89%。 腹腔引流管引出：550ml。 输液：4600ml。 输血： --红悬18U --血浆800U --冷沉淀20U --血小板4U 尿量：无。 2026-1-17 03:45 患者严重休克，持续无尿、低体温，血乳酸值高＞15mmol/L，予患者行血液滤过治疗。 动脉血乳酸是反映组织缺氧高度敏感的指标之一,血乳酸增高常先于其他休克征象。 血乳酸正常值为1~2 mmol/L ，持续高水平的血乳酸(4 mmol/L)预示患者预后不 佳,血乳酸清除率比单纯血乳酸值能更好地反映患者预后。 五分类血常规检查，白细胞2.22*10^9/L↓，红细胞2.97*10^12/L↓，血红蛋白100.2g/L↓，血小板65*10^9/L↓。 15：00输入血浆600ml。 17:44开始输入红细胞4u，血小板2u。 转归 该患者在ICU住院48小时。 虽经全力抢救，但最终因伤势过重，后腹膜出血不能止住，循环不稳定，2026-1-18 01：00突发心脏骤停，经抢救无效死亡。 护理问题 一、体温不升 二、体液不足 三、气体交换受损 四、有感染的危险 五、组织灌注量改变 六、凝血功能障碍 七、酸中毒 八、有受伤和皮肤完整性受损的危险 九、潜在并发症 护理问题1：体温过低—与外周组织血流减少有关。 护理目标：维持正常体温。 1.监测体温：每4小时1次，密切观察其变化。 2.保暖：提高室温（20℃），注意四肢和躯干的保暖，加盖棉被、毛毯。 （但忌用电热毯及热水袋保暖，以避免烫伤和血管扩张增加局部组织耗氧量而加重组织缺氧及重要内脏的血流灌注进一步减少加重休克）。 3.输入库存血时，应复温后在输入。 护理评价：体温24小时后在36℃以上 护理问题2：体液不足—与大量失血、失液有关。 护理目标：补充血容量是抗休克的关键。 1.迅速建立两条以上静脉通道，（或行中心静脉置管行CVP监测），以 确保迅速有效地补充血容量。 2.准确记录出入量：并动态监测尿量，若患者尿量＞30ml,提示休克好转。 3.观察病情变化：密切监测患者的生命体征及意识、面色、肢端的皮肤颜色、温度。 4.合理补液：先晶（盐、糖类）后胶（全血、血浆），先快后慢。 BP结合CVP 指导补液 护理评价：患者血压持续不升，予多巴胺，去甲肾上腺，输 血维持。 CVP与补液的关系 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 护理问题3：气体交换受损—与肺循环血量不足、组织缺氧和呼吸形态改变有关。 护理目标：呼吸道通畅、气体交换正常。 1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度，协助病人作双上肢运动，促进肺的扩张，以改善缺氧状况根据病情调整呼吸机氧浓度，以提高肺静脉血氧浓度。 2.昏迷病人，头偏向一侧，以免舌后坠，有气道分泌物应及时清除。 护理评价：患者无自主呼吸。 护理问题4 ：有感染的危险—与侵入性监测，留置尿管，免疫功能降低，组织损伤有关。 护理目标:观察和防止感染。 1.严格按照无菌技术原则执行各项护理操作。 2.避免误吸所致肺部感染，给予化痰药物，以利于痰液稀释和排出。 3.加强留置导尿管的护理，预防泌尿系感染。 4.保持创面的清洁干燥，及时更换敷料，遵医嘱合理使用抗生素。 护理评价：患者没有感染发生。 护理问题5：组织灌注量改变—与有效循环血量减少及微循环障碍有关。 护理目标：改善组织灌注。 1.取休克体位：病人头和躯干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°，可增加回心血量。 2.使用抗休克裤（没条件） 3.应用血管活性药物：从低浓度、慢速度开始，每时每5-10分钟测一次血压。 4.遵医嘱给予强心剂：增强心肌功能。 护理评价：未得到改善。 护理问题6：凝血功能障碍—与前期休克、大量输血有关。 护理目标：出血症状得到及时观察和控制。 1.监测患者血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原值的变化。 2.持续评估易发生出血部位。 3.移动患者动作易