意外伤害病人调查证明表.docVIP

珙县新型农村合作医疗意外伤害住院病人调查证明表 患者姓名 性别 年龄 联系电话 患者家庭 住址 就诊医疗机构 医疗证号 意外 伤害 主要 经过 （写明患者受伤的具体时间、地点、受伤原因、是否有第三方责任人、第三方责任人承担的具体医疗费用数目等） 患者对以上陈述事实负责，如有虚假，愿退回所报销医药费并承担一切责任。　 患者或家属签字（家属与患者关系）： 年 月 日 村委 调查 核实 情况 村委负责人签字： 经办人签字 ： （公章） 年 月 日 乡镇合管办调查审核意见 负责人签字： 经办人签字： （公章） 年 月 日 备 注 1、此调查表应逐一、认真填写 ，必须实事求是，不得编造、隐瞒。 2、村委会及乡镇合管办要对意外伤害的参合患者认真调查核实、严格把关，并签名加盖公章，坚持“谁调查核实，谁承担责任”的原则,防止不属于报账范围的获取补偿。 3、此表由医疗机构、乡镇合管办或村委会提供，原件交报账医疗机构保存。