医疗不良事件报告表_5.doc

医疗不良事件报告表 不良事件发生时间： 不良事件发生地点： 患者姓名： 年龄： 性别： 床号： 住院号： 临床诊断： 在场相关人员： 事件主要表现： 事件发生场所：□急诊□门诊□病区□医技部门□行政后勤部门□其它 不良事件类别 □一般事件 □重大事件 □医疗信息不良事件 医疗信息的传递与接受错误；诊疗记录丢失，应记录而未记录，涂改与无资质人员书写记录；知情告知不准确或未告知等 □手术和治疗不良事件 选择患者、手术部位、手术器材错误；治疗或手术后异物留置体内；麻醉、手术过程中的不良事件；非预期重返手术室等 □药品不良事件 包括严重的药物不良反应；未核对；多给或少给药；规格、包装错误；包装破损；药品过期等 □输血不良事件 包括输血前检验项目未执行；血型错误；配型错误；输错患者；严重的输血后不良反应等 □生活护理不良事件 摔倒、坠床、误吸、误咽；非预期导管脱落；禁食、禁水、行为限制医嘱不执行；错误执行医嘱；违反护理规范引起不良反应等 □医技检查不良事件 检查人员无资质；标本采集时机、储存错误；采集标本不合格；标本运送过程中严重破损；造影剂过敏反应；放射线泄露；无应急抢救药械；未执行“危急值”报告制度等 □仪器设备不良事件 设备故障；仪器损坏；导管断裂；连接错误；违规操作等 □院内感染不良事件 严重单发的院内感染；5例以上（含5例）的院内感染爆发等 □其他 上述未涵盖的不良事件 事件发生对病人或家属的影响 □潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害 事件发生后及时处理与分析 立即通知 的人员 医 护 技 行政后勤 家属或其他 可能相关因素 个人疏忽 设备设施不良 耗材药品不良 作业流程不良 工作环境不良 立即采取的措施： 事件处理情况： 原因分析： 报告人信息 姓名 部门 联系方式 上报时间 主管部门意见陈述: 负责人签名： 日期： 持续改进措施： 1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。 6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。 7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。