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西安科技大学高新学院保留学籍申请表 （本表适用于在校期间申请自费出国留学、服兵役的学生） 学号 ： 院系： 年 月 日 学生姓名 性别 出生日期 专业 班级 保留学籍期间本人或紧急联系人的联系方式（电话、电子邮箱）： 申请保留学籍时间 年 月 日至 年 月 日 （学籍保留时间应按整学年制填写） 申请保留学籍原因 □自费出国留学（附个人申请及对方学校录取通知书） □服兵役（附个人申请及服兵役证明） 申请人： 二○ 年 月 日 院系意见： 经本人申请，该生符合《西安科技大学高新学院学生学籍管理实施细则》中相关规定，学院拟同意该生保留学籍. 院系学工负责人： 院系负责人签字： 盖章 二○ 年 月 日 学生处意见： 经本人申请，该生符合《西安科技大学高新学院学生学籍管理实施细则》中相关规定，学院拟同意该生保留学籍. 学生处负责人签字： 盖章 二○ 年 月 日 教务处审批意见： 经本人申请，教务处审核，该生符合《西安科技大学高新学院学生学籍管理实施细则》