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护理文书书写 规范及要求 南方医科大学第三附属医院 李 娜 a 1 1.使用表格式护理记录单 2. 遵循责任、安全、简化 3. 及时和动态书写护理记录 4.医护记录做到互补、统一 a · 首次护理记录单 · 护理记录单 · 留观病人记录单 · 长期医嘱单 · 临时医嘱单 a · 首次护理记录单：是责任护士对新入院患 者进行首次全面评估和提出护理重点的护 理记录单，于入院8h 内完成。 · 首次护理记录单由护士长或护理组长修改、 补充并签名(要求24 h内完成) a 姓 名 ： 性 别 ： 男 年 龄 ： 辽 科 室 ： 反 语 床 号 住 院 号 / I D 号 ： T 0 0 2 8 入 院 日 期 时 间 ： 5 5 0 , 7 2 职 业 ： 李 5 工 民 族 / 宗 教 ： 辽 灰 教 育 程 度 ： □ 文 盲 □ 小 学 曰 中 学 口 中 专 口 大 专 以 上 资 料 来 源 ： 口 患 者 口 家 属 口 朋 友 □ 其 他 日 常 照 顾 者 ： 直 我 照 顾 口 夫 / 要 口 父 母 口 子 安 □ 亲 成 □ 朋 友 □ 保 姆 口 其 他 ： 入 院 诊 断 ： 1 . 左 驶 动 擦 在 5 . 方 处 名 和 五 问 入 院 方 式 ： ☑步 行 口 扶 行 口 轮 椅 □ 平军 过 敏 史 ： 曰 无 口 有 ( 过 敏 源 ： 口 食 物 ， 种 类 ： 口 药 物 ：□ 其他 D □ 不 明 确 四 肢 活 动 ： 口 自 如 口 无 力 □ 偏 瘫 ： ( □ 左 上 肢 凹 左 下 肢 口 右 上 肢 口 右 下 肢 ) □ 截 瘫 □ 全 提 百 理 能 力 ： 口 完 全 自 理 口 完 全 不 能 自 理 口 部 分 自 理 ： 皮 肤 状 况 ： 口 完 整 口 花 白 口 黄 痕 口 湖 红 口 紫 组 口 干 燥 口 出 面 点 压 飛 撑 语 破 损 口 水 肿 口 皮 痿 详 细 描 述 ： 古 保 及 原 否 2 5 有 一 面 面 径 3 其 及 生 活 习 惯 ： 吸 烟 ： 口 无 口 有 ， 下 支 天 ： 噎 酒 ： 曰 无 口 有 两 / 天 其 他 症 状 和 体 征 ： 四 、 护 理 重 点 1 . 基 础 护 理 ： 春 程 2 . 专 科 护 理 : 3 . 患 者 安 全 : 4 . 其 他 ： 护 理 交 接 班 重 点 : 预 防 而 果 提 醒 医 生 予 以 关 注 : 提 醒 家 属 予 关 爱 : 浓 样 一 排 尿 ： 未 发 现 异 常 口 尿 频 口 尿 急 □尿痛 口尿失禁 □尿猪留 □ 留置尿管 □其他 医 疗 费 用 支 付 方 式 ： 自 费 □ 公 费 医 疗 □ 医 保 □ 社 保 口 商 业 保 险 口 他 人 赔 付 口 其 他 ： 护 理 评 估 口 腔 黏 膜 ： 完 整 口 溃 疡 口 百 斑 口 红 肿 口 其 他 吞 咽 困 难 ： 已 无 口 有 睡 眠 : 口 正 常 口