跨省异地就医备案表住院新模板.pdf

XXXX 市跨省异地就医登记备案表（住院） 1.职工医保 姓 名 性 别 险种 2.城乡居民医保 1. 异地安置退休人员 2. 异地长期居住人员 1.新增 人员类别 登记类别 3. 常驻异地工作人员 2.变更 4. 异地转诊人员 社会保障卡卡号 社会保障号码 (可选） 参保地 异地联系地址 家庭住址 联系电话 1 联系电话 2 转往省 地区 县（区） （市、区） (市、州) 温馨提示 1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接 结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主 选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地 现有规定办理。 本人 （被委托人） 填表日期 签名 经办机构： 联系电话 : 经办人 : 经办日期 : — 5 — XXXX 市跨省异地就医登记备案表（住院） 1.职工医保 姓 名 性 别 险种 2.城乡居民医保 1. 异地安置退休人员 2. 异地长期居住人员 1.新增 人员类别 登记类别 3. 常驻异地工作人员 2.变更 4. 异地转诊人员 社会保障卡卡号 社会保障号码 (可选） 参保地 异地联系地址 家庭住址 联系电话 1